Traumatología y Ortopedia: Patologías Óseas, Musculares y Tendinosas

Epifisiólisis: Clasificación de Salter y Harris

La epifisiólisis representa una lesión de la placa de crecimiento. La clasificación de Salter y Harris se divide en:

• Tipo 1: Separación completa de la fisis. Presenta un buen pronóstico.
• Tipo 2: Afecta la fisis y una parte de la metáfisis (signo de Thurston-Holland).
• Tipo 3: Afecta la fisis y la epífisis. Desde este nivel es necesario reducir.
• Tipo 4: Afecta metáfisis, epífisis y fisis.
• Tipo 5: Lesión por compresión o aplastamiento.

Patologías Musculares

Herida Abierta

Se debe suturar con hilo si el corte es >50% o si se encuentra cerca de la unión miotendinosa.

Quiste Hemático

Se caracteriza por dolor en la contracción activa y la presencia de una masa encapsulada.

• Tratamiento: Aspiración guiada. Se procede a la enucleación si no se logra vaciar con aguja.

Quiste Seroso

Presenta dolor al estiramiento o contracción pasiva. En imagen se observa anecoico.

• Tratamiento: Aspiración guiada más vendaje.

Miositis Osificante

Consiste en una calcificación heterotópica en partes blandas.

• Tratamiento: Administración de COX2-Indometacina por 1 mes. Posteriormente, extirpación en bloque a los 18 meses.

Retracción Muscular

El protocolo de tratamiento incluye: Bótox → Artromiólisis (Judet) → Tenotomía.

Patologías de los Tendones

Herida y Rotura

• Herida: Generalmente por trauma penetrante.
• Rotura: Puede ser traumática o espontánea. Se palpa un declive y se observan signos como el de Popeye, el Hachazo o la prueba de Thompson.

Tratamiento según localización:

• 1/3 medio-cuerpo: Sutura término-terminal (T-T) más anclaje.
• Unión miotendinosa: Cirugía si el gap es >2 cm.
• Unión tendón-hueso: Reinserción.

Otras Afecciones Tendinosas

• Luxación: Se percibe un crujido. Requiere cirugía de reconstrucción.
• Tendinitis: No se recomiendan AINEs. Puede ser insercional (codo de tenista) o no insercional (paratenositis con crepitación).
• Tenosinovitis: De origen infeccioso o traumático. En el caso de Quervain, si es purulenta, se realiza sinovectomía.
  • Test de Finkelstein: Desviación cubital con aducción y oposición del pulgar; genera dolor en la estiloides radial.
  • Afecta al extensor corto y abductor largo. Si es crónico, se debe seccionar el ligamento.
• Quiste Sinovial (Ganglión): Masa indolora, salvo que exista compresión. El tratamiento es la exéresis.
• Dedo en Resorte (Rebote): El dedo queda atascado en flexión. En casos crónicos, se requiere abrir las poleas.

Infecciones Osteoarticulares

Osteomielitis

Infección hematógena (distante). Puede ser aguda o crónica (la más frecuente).

• Localización: En la infancia afecta la metáfisis; en adultos, la diáfisis.
• Etiología: Staphylococcus aureus → Streptococcus (en recién nacidos) → Kingella kingae (KK) → Salmonella y Pseudomonas.
• Fases: Vascular (asas capilares), Desarrollo (pus en canales de Havers y Volkmann), Difusión (secuestro e involucro, absceso de Brody, fibras de Sharpey, signos de sol naciente y fuego en hierba) y Fistulización (cronificación).
• Clínica: Dolor a la punta del dedo, limitación de movilidad, pseudoparálisis (RN). Elevación de VSG y PCR.
• Tratamiento: Antibiótico empírico IV por 6 meses (Oxacilina, Cefazolina) más inmovilización. Se recurre a cirugía (desbridamiento, perforación cortical y fijador externo) en caso de biopsia diagnóstica, absceso, falta de respuesta en 48-72 horas o artritis séptica.

Osteomielitis Crónica

Se caracteriza por la presencia de fístula, absceso, secuestro e involucro.

• Estadiaje de Cierny y Mader: Tipos A, B y C.
• Tratamiento: Antibióticos por 6 meses en Cierny C. Cirugía en Cierny A y B (secuestrectomía/exéresis).

Artritis Séptica

De origen hematógeno. Localización más frecuente en cadera y tobillo.

• Fases: Dos fases en niños (bacteriana e inmunológica) y una en adultos.
• Clínica: Ausencia de movimiento, actitud antálgica (cadera en flexión, abducción y rotación externa).
• Diagnóstico: Punción (>50,000 leucocitos, >90% PMN), ecografía (derrame) y radiografía (pinzamiento).
• Tratamiento: Antibiótico IV por 1 semana, seguido de vía oral por 6 semanas (Cefazolina + Aminoglucósido). En niños se realiza artrotomía; en adultos, artropunción.

Prono Doloroso (Codo de Niñera)

Lesión por tracción del antebrazo en pronación y codo extendido.

• Epidemiología: Patología más frecuente en niños menores de 6 años.
• Clínica: Dolor, impotencia funcional y actitud del codo en pronación pegado al cuerpo. El ligamento anular se desplaza entre la cabeza del radio y la articulación (subluxación radial).
• Tratamiento (Reducción):
  • Supinación/flexión: Supinación completa del antebrazo más flexión del codo para recolocar la cabeza radial.
  • Hiperpronación: Pronación forzada del antebrazo (técnica más eficaz).

Fracturas Supracondíleas en Niños

• Epidemiología: Es la fractura más frecuente en niños. Se considera una urgencia. Riesgo de lesión en el nervio interóseo anterior, mediano, radial, cubital y la arteria braquial.
• Clasificación de Gartland:
  • Tipo 1: No desplazada (Tratamiento: Yeso).
  • Tipo 2: A (Angulación sin rotación) / B (Angulación con rotación). Tratamiento: Reducción más fijación percutánea con clavos.
  • Tipo 3: Desplazamiento completo. Tratamiento: Reducción cerrada o abierta más fijación interna.
  • Tipo 4: Inestabilidad en todos los planos. Tratamiento: Reducción abierta más estabilización quirúrgica.
• Diagnóstico: Radiografía (la línea humeral anterior debe cruzar el tercio medio de la cabeza del radio). Signo de la almohadilla grasa (desplazamiento de grasa por hemartrosis).
• Tratamiento: Protocolo ABCDE. Evaluación neurovascular pre y post tratamiento (especialmente arteria braquial y nervio mediano). Quirúrgico: Clavos de Kirschner (50-60° y 40-45°), pasando 2 corticales con 3 clavos laterales.

Tumores Óseos

Clasificación y Diagnóstico

• Malignos: Osteosarcoma, Condrosarcoma, Mieloma Múltiple (MM), Sarcoma de Ewing, Linfoma.
• Estadiaje: Sistema TGM (G se determina por biopsia).
• Metástasis: Mama (columna), Próstata (más frecuente en columna), Pulmón (costillas - peor pronóstico).
• Edad: <20 años (Osteoma/Sarcoma de Ewing), 20-40 años (Osteocondroma/Osteosarcoma), >40 años (Hemangioma/Metástasis).

Reacción Perióstica y Tratamiento

• Reacción Perióstica (Agresividad):
  • Sarcoma de Ewing: Multilaminar o en "capas de cebolla".
  • Osteosarcoma: Signo de "sol naciente", triángulo de Codman o ángulo de Hotman.
  • Benignas: Endostosis esclerótica.
• Tratamiento Específico:
  • Osteosarcoma: Localizado en metáfisis. Cirugía más quimioterapia (QT).
  • Condrosarcoma: Localización proximal, imagen en "palomitas de maíz". Biopsia y cirugía.
  • Sarcoma de Ewing: Afecta diáfisis y metáfisis. Tratamiento: Quimioterapia, cirugía y radioterapia (RT).
  • Tumor de Células Gigantes: Epífisis de huesos largos. Curetaje más adyuvancia.

Displasia de Cadera

Se define como la luxación o pérdida completa de la relación entre el acetábulo y la cabeza femoral. Presenta hipertrofia del ligamento redondo y transverso, además de pulvinar.

• Epidemiología: Más frecuente en mujeres y en el lado izquierdo. Factor hormonal (relaxina).
• Etiología: Antecedentes (ATC), presentación de nalgas, oligohidramnios, tortícolis.
• Diagnóstico Clínico: Asimetría de pliegues, marcha de Trendelenburg, signo de Galeazzi (dismetría).
  • Ortolani: Maniobra de reductibilidad (abducción y tracción del trocánter; la cadera entra).
  • Barlow: Maniobra de luxabilidad (aducción posterior; la cadera sale).

Nota: Después de los 3 meses estas maniobras se negativizan.

• Diagnóstico por Imagen:
  • Ecografía: Hasta los 6 meses.
  • Radiografía: A partir del 4to mes. Índice acetabular >35°. Si es >2 años, el índice es >20°.
  • Arco de Shenton: Línea que une la rama iliopúbica con el cuello femoral; se observa ruptura en la displasia.
  • Tríada de Putti: Hipoplasia, oblicuidad y diástasis.
• Displasia Teratológica: Asociada a artrogriposis o mielomeningocele. Ortolani negativo.

Tratamiento según la edad

• 0-6 meses: Uso de órtesis (Arnés de Pavlik o Tublingen) para mantener flexión y abducción. Control ecográfico a las 3 semanas; si reduce, mantener por 12 semanas.
• 6-18 meses: Reducción cerrada más yeso pelvipédico (3 meses, abducción moderada y flexión de 100°).
• >18 meses: Reducción abierta (capsulotomía, resección de pulvinar, sección del ligamento transverso; nunca extirpar el rodete cotiloideo).

Enfermedad de Perthes

• Perfil: Adolescentes varones con dolor en la cadera. Puede ser bilateral. Se presenta como cojera en adolescentes con sobrepeso debido a un compromiso vascular epifisario.
• Clasificación de Southwick (Desplazamiento):
  • A: < 30°
  • B: 30° - 50°
  • C: > 50°
• Tratamiento: Siempre requiere cirugía.