Traumatología del Pie, Tobillo, Hombro y Pie Diabético: Fracturas, Lesiones y Manejo Clínico

Fractura de pierna

Signos: dolor intenso, impotencia funcional, edema, equimosis, crepitación ósea, desviación de ejes y bulas sanguinolentas.

Mecanismo: indirecto (rotacional), directo, accidente vehicular.

Rasgos radiológicos: transversa, oblicua, espiroidea, conminuta.

Estudio: radiografía de pierna AP y lateral.

Tratamiento

• Tratamiento inicial: alineamiento, inmovilización con yeso o férula y analgesia.
• Tratamiento definitivo: ortopédico o quirúrgico.
• El tratamiento depende de: mecanismo de lesión, lesión asociada, condición de partes blandas y localización de la fractura.

Complicaciones del tratamiento ortopédico

• Retardo de consolidación
• No unión
• Consolidación viciosa
• Alteración del largo de la extremidad
• Pérdida de movilidad en el tobillo

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

• Fractura expuesta
• Falla del tratamiento ortopédico
• Fractura irreductible
• Politrauma
• Fractura conminuta
• Síndrome compartimental
• Fractura inestable
• Fractura de hueso patológico

Métodos de fijación

• Fijador externo
• Placa y tornillos
• Clavo endomedular

Luxofractura de tobillo

Complejo sindesmal: ligamento tibiofibular anterior (restricción de la rotación externa del peroné), ligamento tibiofibular posterior, ligamento transverso e interóseo (estabilizador de la diástasis).

Clasificación de Brunner y Weber

Según el nivel de la fractura del peroné respecto a la sindesmosis:

• A) Infrasindesmal: distal a la sindesmosis.
• B) Transsindesmal: al mismo nivel de la sindesmosis.
• C) Suprasindesmal: proximal a la sindesmosis.

Evaluación: clínica y radiografía (AP, lateral y mortaja).

Manejo: ortopédico o quirúrgico.

Fractura de pie

Localizaciones: calcáneo, Lisfranc, metatarsianos y dedos.

Generalidades

• Es el hueso más grande del pie.
• Mecanismo: caída de altura, accidente de tránsito.
• Más frecuente en varones.
• Produce incapacidad.
• Tratamiento controvertido.
• 25–30% extraarticulares; 70–75% intraarticulares.

Tratamiento

• Sin desplazamiento: bota de yeso.
• Con desplazamiento: placas y tornillos (cirugía).

Complicaciones

• Síndrome compartimental
• Ensanchamiento del talón
• Deslizamiento del peroneo
• Artrosis
• Consolidación viciosa

Clasificación de Lisfranc

• A: incongruencia total
• B: incongruencia parcial
• C: divergente

Síndrome doloroso de hombro

Causa dolor e importante impotencia funcional, asociado a microtrauma, sobreesfuerzo y accidentes deportivos.

Articulaciones comprometidas

Acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorácica.

Manguito rotador

• Supraespinoso: abductor.
• Infraespinoso: rotador externo.
• Redondo menor: rotador externo.
• Subescapular: rotador interno.

Evaluación

Anamnesis: edad, actividad laboral, actividad deportiva, antecedente de trauma y antecedentes sistémicos.

Exploración física:

• Puntos dolorosos: troquiteriano, punto bursal, punto bicipital y espacio escapulotorácico.
• Manguito rotador: signo del supraespinoso; arco doloroso (rango de 70° a 120°).
• Test de Neer, test de Hawkins-Kennedy y test de Jobe: signo del supraespinoso.
• Test de Patte: signo del infraespinoso.
• Signo de Napoleón y test de Gerber: evaluación del subescapular.
• Test de Yergason y maniobra de Speed: tendinitis bicipital.

Patologías especiales

• Manguito rotador: tendinitis, tendinitis cálcica, ruptura parcial, ruptura total.
• Porción larga del bíceps (signo de Popeye en rotura del tendón largo del bíceps): tendinitis bicipital, subluxación o luxación, rotura.
• Bursa subacromial: bursitis aguda y crónica.

Fracturas expuestas

Definición: aquella donde la pérdida de continuidad ósea se comunica con el exterior (exposición ósea, compromiso vascular, daño de partes blandas).

Mecanismo de lesión: accidente de tránsito, accidente laboral, caída de altura, lesión por PAF.

Clasificación

• Contaminada: < 6 horas.
• Infectada: > 6 horas.
• Complicada: con lesión de órganos, sistemas o elementos anatómicos vecinos.

Clasificación de Gustilo y Anderson

• I: < 1 cm.
• II: de 1 a 10 cm.
• III: > 10 cm. Subclasificación A, B y C.

Complicaciones

Lesión vascular, infección de partes blandas, consolidación viciosa, necrosis avascular, rigidez articular, artrosis postraumática y retardo de consolidación.

Malformaciones congénitas

Etiología

Genética, intrauterina, tóxica y otras.

Pie equino varo (pie bot)

• Flexible o rígido.
• Diagnóstico: radiológico.
• Tratamiento: en flexible, yeso; tratamiento quirúrgico excepcional.

Luxación congénita de cadera

• Examen clínico: asimetría de pliegues glúteos, maniobra de Ortolani y maniobra de Barlow.
• Radiografía: línea de Shenton, acetábulo verticalizado.

Malformaciones congénitas de miembros superiores

• Falta de formación: amelia.
• Falta de diferenciación: sindactilia.
• Sobrecrecimiento: macrodactilia.
• Otras: síndrome del anillo constrictor, duplicación, polidactilia.

Pie diabético

Tipos:

• Neuropático: alteración sensitiva, motora, autonómica y afectación simpática.
• Isquémico: alteración de la microcirculación y macrocirculación.
• Mixto: coexisten alteraciones neuropáticas e isquémicas.

Clasificación de Wagner

• Grado 0: pie de alto riesgo sin herida ni úlcera.
• Grado 1: úlcera superficial.
• Grado 2: úlcera profunda, con compromiso de tendones.
• Grado 3: úlcera profunda con compromiso óseo.
• Grado 4: gangrena localizada.
• Grado 5: gangrena del pie.

Diagnóstico

Neuropatía: parestesia, hiperestesia, hipoestesia, dolor radicular, pérdida de reflejos osteotendinosos, pérdida de sensibilidad vibratoria y de posición, anhidrosis y úlceras tróficas.

Tratamiento médico

• Control de la glicemia
• Aumento de la perfusión sanguínea
• Eliminación de la infección

Tratamiento quirúrgico

Desbridamiento: objetivo convertir úlceras crónicas en agudas, eliminar todo el tejido necrótico, drenar abscesos y lavado de Kritter.

Amputación.