Anamnesia eta Diagnostiko Klinikoaren Gida

Anamnesiaren kontzeptua

Anamnesia diagnostikoak hasi aurretik egin beharreko prozesu ezinbestekoa da. Pazienteak elkarrizketa klinikoan emandako informazioa jasotzen du, bere egoera aztertzeko.

• Hurbileko anamnesia: une hartako gaixotasunari dagozkion datuak jasotzen ditu.
• Urruneko anamnesia: orokorrean pazientearen aurrekari pertsonal eta familiarrei buruzko informazioa biltzen du.

Diagnostiko motak eta prozesua

Diagnostikoa osasun-egoera jakin bat edo gaixotasun bat identifikatzen duen prozesua da.

Hasierako diagnostikoa

Medikuak egiten duen lehen diagnostikoa da, normalean analisi klinikoaren datuetan bakarrik oinarritua. Batzuetan susmoa deitzen zaio ere. Behin betikoa balitz bezala kodifikatzen da.

Diagnostiko partziala

Diagnostiko bat da, oinarri batzuk dituena, baina oraindik ezin da berretsi. Behin betikoa balitz bezala kodifikatzen da.

Ospitaleratzearen arrazoia

Pazienteak arreta jasotzearen edo ospitaleratzearen kausa edo kausa multzoak dira:

• Gaixotasun arrunt bat.
• Gaixotasun kirurgiko bat.
• Sintomak.
• Zeinuak.

Diagnostiko baztertua

Diagnostikoa ez duen pertsona batek gaixotasun bat izan dezakeela susmatzen denean egiten den azterketa da; azterketa horrek gaixotasun hori baztertzen badu, diagnostiko mota hau aplikatzen da. CIE-10en diagnostiko mota hauek guztiak Z03 kategorian sartzen dira.

Muga diagnostikoa

Gaixotasun baten aurreko fasean dagoen osasun-egoera da. Pazienteak oraindik ez du gaixotasuna garatu, baina horren garapena izateko probabilitate handiak ditu. Behin betikoa balitz bezala kodifikatzen da.

Behin betiko diagnostikoa

Azken diagnostikoa da, non kondizio edo gaixotasun baten existentzia ziurtatuta dagoen. Behin betiko diagnostikoak, aldi berean, lehen mailakoa edo bigarren mailakoa izan daitezke. Diagnostikoa behin betiko gisa kodetu behar da, eta aldi berean adierazi behar da lehen mailakoa edo bigarren mailakoa den.

Gaixotasun motak

• Gaixotasun akutuak: hasiera eta bukaera argi bat duen gaixotasuna, 3 hilabetetik beherakoa.
• Gaixotasun azpiakutuak: erdi-mailako iraupena duen gaixotasuna, akutu eta kroniko tartekoa.
• Gaixotasun kronikoa: iraupen luzeko gaixotasun progresiboak, agerraldi akutuak izan ditzaketenak.

POA markatzailea

Internazionalki onartuta dago eta ospitaleratzerako momentuan diagnostikoak ezagunak diren ala ez jakiteko balio digu. CMBDan 24. eta 26. aldagaietan jasotzen da, bai lehen mailako diagnostikoentzat baita bigarren mailakoentzat ere. POA markatzaileak 5 balio hartu ditzake:

• S: diagnostikoa ospitaleratzerako unean existitzen da.
• N: diagnostikoa ospitaleratzerako unean ez da existitzen baina ospitalean zehar garatu da.
• D: ez dago dokumentazio nahiko diagnostikoa ospitaleratzerako momentuan existitzen den edo ez jakiteko.
• I: ezin da determinatu klinikoki diagnostikoa ospitaleratzerako momentuan existitzen den edo ez.
• E: ez da beharrezkoa informatzea.