Клинические задачи по терапии: диагностика и лечение заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и почечной систем для фельдшеров

Enviado por Anónimo y clasificado en Otras materias

Escrito el 12 de Octubre de 2026 en ruso con un tamaño de 131,19 KB

Клинические задачи по терапии

Задача № 1.

Пациентка А., 30 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на саднение в горле и за грудиной, охриплость голоса, кашель с небольшим количеством вязкой, трудно отделяемой мокроты, повышение температуры тела до 38,7°С.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

При аускультации – дыхание жесткое, сухие хрипы.

При аускультации сердца: тоны ясные чистые.

Общий анализ крови: лейкоциты – 10•10⁹/л, СОЭ – 25 мм/ч.

Задание:

Предварительный диагноз?
Дифдиагноз.
Принципы лечения.

Задача № 11. Предварительный диагноз: Острый трахеобронхит (на фоне ОРВИ). Средней степени тяжести.

Обоснование: Жалобы на саднение за грудиной (характерно для трахеита), охриплость голоса (ларингит), сухой кашель с вязкой мокротой, лихорадка (38,7 °С). Аускультативно — жесткое дыхание и сухие хрипы (поражение бронхов). В крови — умеренный лейкоцитоз (10 · 10^9/л) и повышение СОЭ (25 мм/ч), что подтверждает воспалительный процесс.

2. Дифференциальный диагноз

Острая пневмония: Для нее характерны локальное притупление перкуторного звука, фокус звонких влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации над пораженной долей, выраженная интоксикация. На рентгенограмме легких выявляется инфильтрация легочной ткани (при бронхите инфильтрации нет).
Грипп: Характеризуется бурным началом, преобладанием симптомов выраженной интоксикации (ломота в мышцах, суставах, сильная головная боль) над катаральными явлениями. Трахеит при гриппе выражен сильнее, часто сопровождается геморрагическим синдромом.

3. Принципы лечения

Режим: Полупостельный, обильное теплое питье (щелочные минеральные воды, молоко с медом) для разжижения мокроты. Исключение курения.
Этиотропная терапия: Противовирусные препараты (в первые 48 часов) или антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат, макролиды) — назначается при подозрении на бактериальную природу (учитывая лейкоцитоз и высокую лихорадку).
Симптоматическая терапия:
- Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при температуре > 38,5 °С.
- Муколитики и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин) для разжижения и облегчения отхождения мокроты.
- Ингаляции (через небулайзер) с физиологическим раствором или щелочными растворами.

Задача № 2.

Пациент И., 46 лет, управляя мотоциклом внезапно почувствовал головокружение, тошноту, слабость в правой руке и ноге. В результате произошла авария. На место происшествия вызвана бригада «Скорой помощи». Повреждений у пациента нет.

Объективно: кожные покровы бледные, отмечает слабость, нарушение движений в правой руке и ноге, болей при движениях в суставах нет. Незначительная одышка в покое. Деятельность сердца аритмична, слабого наполнения, 98 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Органы брюшной полости без патологических изменений.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Составьте план обследования.
Ваша тактика по отношению к пациенту.

Задача № 21. Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (вероятно, кардиоэмболический инсульт) в бассейне левой средней мозговой артерии, острая стадия. Правосторонняя гемиплегия (или выраженный гемипарез).

Сопутствующий: Нарушение сердечного ритма (впервые выявленная фибрилляция предсердий?, тахисистолическая форма). Артериальная гипотензия.

Обоснование: Внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики (слабость и нарушение движений в правых конечностях — гемипарез) на фоне аритмичной деятельности сердца (вероятный источник эмболии).

2. План обследования

Экстренная КТ или МРТ головного мозга (для исключения геморрагического характера инсульта и определения объема ишемического повреждения).
ЭКГ в 12 отведениях (для верификации характера аритмии).
Клинический и биохимический анализы крови: глюкоза (исключить гипогликемическую кому-имитатор), электролиты (K, Na), коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ), тропонины (исключить сопутствующий инфаркт миокарда).
УЗИ (дуплексное сканирование) брахиоцефальных артерий.
Эхокардиография (ЭхоКГ) для поиска внутрисердечных тромбов.

3. Тактика фельдшера скорой помощи

Экстренная госпитализация в специализированное инсультное отделение (неврологическую реанимацию) в пределах терапевтического «золотого часа» (до 4,5 часов для возможного проведения тромболизиса). Транспортировка строго на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом.
Обеспечение проходимости дыхательных путей: ингаляция кислорода при сатурации < 94%.
Контроль гемодинамики: катетеризация периферической вены. Начать инфузию 0,9% раствора NaCl. АД 90/60 мм.рт.ст. снижать нельзя! (низкое давление ухудшает перфузию мозга в зоне ишемической полутени).
Категорически запрещено введение нейропротекторов и спазмолитиков на догospитальном этапе, так как это затягивает время госпитализации.

Задача № 3.

Пациент Д., 65 лет, длительно страдающий эмфиземой легких, отмечает жалобы на одышку, кашель с мокротой, потливость, головные боли, боли в области сердца.

Объективно: диффузный «теплый» цианоз, смешанная одышка. Набухание шейных вен, особенно на выдохе, отеки голеней. Пульсация в эпигастральной области, не исчезающая на выдохе. Перкуторно над легкими коробочный звук, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные хрипы сухие и влажные. Расширение границ сердца вправо.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
Дифдиагноз?
Принципы лечения.

Задача № 31. Предположительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тяжелое течение, стадия обострения. Эмфизема легких. Осложнение: декомпенсированное хроническое легочное сердце (ХЛС), правожелудочковая недостаточность (ХСН IIБ стадии, III ФК по NYHA).

Обоснование: Длительный анамнез эмфиземы легких. Симптомы перегрузки правых отделов сердца: диффузный «теплый» цианоз (легочный), набухание шейных вен на выдохе, отеки голеней, пульсация в эпигастрии (гипертрофия правого желудочка), расширение границ сердца вправо. Коробочный звук при перкуссии свидетельствует об эмфиземе легких.

2. Дифференциальный диагноз

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с левожелудочковой недостаточностью: При левожелудочковой недостаточности цианоз холодный (акроцианоз), границы сердца расширены влево, верхушечный толчок смещен влево и вниз, в легких выслушиваются преимущественно влажные застойные хрипы в нижних отделах, нет коробочного звука (если нет сопутствующей эмфиземы).
Рестриктивная кардиомиопатия или констриктивный перикардит: Также дают правожелудочковую недостаточность, но при них отсутствуют выраженные признаки бронхообструкции и эмфиземы легких (нет коробочного звука, рассеянных сухих и влажных хрипов).

3. Принципы лечения

Лечение основного заболевания (ХОБЛ):
- Бронходилататоры через небулайзер (ипратропия бромид/фенотерол — Беродуал).
- Ингаляционные или системные глюкокортикостероиды (будесонид, преднизолон) для купирования обострения.
- Муколитики (амброксол) и антибиотики (при бактериальном характере обострения).
Малопоточная кислородотерапия (под контролем сатурации, осторожно, чтобы не подавить дыхательный центр).
Лечение правожелудочковой недостаточности:
- Диуретики (петлевые — фуросемид, калийсберегающие — спиронолактон) под контролем диуреза и электролитов крови.
- Антагонисты кальция (нифедипин) или ингибиторы АПФ для снижения давления в легочной артерии.

Задача № 4.

Пациент В., 31 год, жалуется на одышку при небольшой нагрузке, приступы удушья, возникающие в ночное время, боли сжимающего характера в области сердца; изредка кровохарканье. Болеет ревматизмом.

Объективно: цианоз губ, цианотичный румянец на щеках. Положительный венный пульс слабого наполнения на лучевой артерии, аритмичные волны беспорядочны.

Задание:

О каком пороке можно подумать?
Какова его звуковая симптоматика?
Каков механизм возникновения удушья?
Принципы лечения пациентов с пороками сердца?

Задача № 41. Предположительный порок: Митральный стеноз (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия) ревматической этиологии. Осложненный легочной гипертензией (сердечная астма, кровохарканье) и фибрилляцией предсердий (беспорядочный пульс).

2. Звуковая (аускультативная) симптоматика

На верхушке сердца:
- Усиленный («хлопающий») I тон.
- Щелчок открытия митрального клапана (слышен в начале диастолы после II тона).
- Диастолический шум (протодиастолический или пресистолический) с локализацией на верхушке.
На легочной артерии (во II межреберье слева): акцент (и возможно расщепление) II тона вследствие легочной гипертензии.

Триада: хлопающий I тон + II тон + щелчок открытия создает «ритм перепела».

3. Механизм возникновения удушья

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для кровотока из левого предсердия в левый желудочек. Давление в левом предсердии компенсаторно повышается, что приводит к ретроградному застою крови в венах и капиллярах малого круга кровообращения (пассивная легочная гипертензия). Ночью, в горизонтальном положении тела, венозный возврат к сердцу увеличивается, давление в легочных капиллярах возрастает еще больше, жидкая часть крови выпотевает в интерстиций легких, вызывая приступ удушья (кардиальную астму).

4. Принципы лечения пациентов с пороками сердца

Консервативное лечение (симптоматическое):
- Диуретики (петлевые, тиазидные) для декомпрессии малого круга кровообращения.
- Бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил) для урежения ЧСС и удлинения диастолы (улучшает наполнение ЛЖ).
- Антикоагулянты (варфарин или НОАК) для профилактики тромбоэмболий при фибрилляции предсердий.
Хирургическое лечение (основное): митральная комиссуротомия (баллонная вальвулопластика) или протезирование митрального клапана.

Задача № 5.

Пациент С., 62 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянный кашель со скудными выделениями мокроты, иногда с кровью, боли ноющего характера в груди справа от грудины, одышку, слабость, ухудшение аппетита. Считает себя больным около 8 месяцев, когда появился сухой непродуктивный кашель, затем с прожилками крови, боль в груди. Продолжал работать, появилась одышка, начала нарастать слабость.

Объективно: кожа бледная, больной пониженного питания, справа увеличены подмышечные лимфоузлы. При перкуссии справа, начиная с подключичной области тупость. При аускультации дыхание там не прослушивается. Общий анализ крови: эритроциты 2,8•10¹²/л; лейкоциты 5,0•10⁹/л; Hb 78 г/л; СОЭ 60 мм/ч.

Задание:

Предположительный диагноз?
Дифдиагноз?
Принципы лечения.

Задача № 51. Предположительный диагноз: Рак правого легкого (вероятно, центральный рак верхней/средней доли с обтурационным ателектазом). Кахексия. Вторичная анемия средней степени тяжести. Метастазирование в правые подмышечные лимфоузлы? (или реактивный лимфаденит).

Обоснование: Возраст (62 года), длительный анамнез (8 месяцев), малопродуктивный кашель с кровохарканьем, боли в груди, прогрессирующая одышка и слабость, потеря веса. Объективно: тупость перкуторного звука справа в верхних отделах и полное отсутствие дыхания там (признаки ателектаза доли легкого из-за перекрытия бронха опухолью). В крови: признаки тяжелого опухолевого процесса — резкое ускорение СОЭ (60 мм/ч) и гипохромная анемия (эр. 2,8 · 10^12/л, Hb 78 г/л).

2. Дифференциальный диагноз

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких: также дает кашель, кровохарканье, похудение, слабость, анемию и высокую СОЭ. Однако при туберкулезе чаще наблюдаются интоксикационный синдром (ночная потливость), положительные туберкулиновые пробы, выявление микобактерий в мокроте. Ателектаз всей доли встречается реже.
Долевая (крупозная) пневмония в стадии опеченения: дает тупость и отсутствие везикулярного дыхания (выслушивается бронхиальное). Но пневмония — острое заболевание с высокой лихорадкой, ознобом, выраженным нейтрофильным лейкоцитозом в крови (здесь лейкоциты в норме — 5,0).

3. Принципы лечения

Направление к онкологу для верификации диагноза (бронхоскопия с биопсией, КТ органов грудной клетки).
Хирургическое лечение: радикальное удаление опухоли (лобэктомия или пневмонэктомия) — если процесс признан операбельным.
Химиолучевая терапия (как самостоятельный метод или в адъювантном режиме).
Симптоматическое лечение: обезболивание, кислородотерапия, гемостатические препараты (при кровохарканье), коррекция анемии (препараты железа, эритропоэтины).

Задача № 6.

Пациент беспокоят сжимающие боли в области сердца, сердцебиение. Болеет ревматизмом, установлен порок сердца.

При осмотре: бледен, видна пульсация сонных артерий, ритмичное покачивание головы. Пульс высокий, скорый, 92 уд. в мин. АД 130/40 мм. рт. ст.

Задание:

О каком пороке можно думать?
Дифдиагноз?
Какова его аускультативная симптоматика?
Принципы лечения.

Задача № 61. Предположительный порок: Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) ревматической этиологии.

Обоснование: Анамнез ревматизма. Классические периферические симптомы аортальной регургитации: бледность («аортальная бледность»), видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), покачивание головы в такт пульсу (симптом Мюссе), высокий и скорый пульс (pulsus celer et altus), низкое диастолическое АД (40 мм рт.ст.) при нормальном/повышенном систолическом (большое пульсовое давление — 90 мм рт.ст.).

2. Дифференциальный диагноз

Тиреотоксикоз (гипертиреоз): сопровождается гиперкинетическим типом кровообращения, тахикардией, высоким пульсовым давлением и пульсацией сосудов. Дифференцируют по отсутствию ревматического анамнеза, наличию зоба, экзофтальма, тремора рук, снижения веса и по уровням гормонов ТТГ, Т3, Т4.
Открытый артериальный проток (врожденный порок): также характеризуется низким диастолическим АД и быстрым пульсом, но выслушивается постоянный («машинный») шум во II межреберье слева от грудины, проводящийся на спину, и порок выявляется с раннего детства.

3. Аускультативная симптоматика порока

Диастолический шум во II межреберье справа от грудины (на аорте) и в III–IV межреберье у левого края грудины (точка Боткина-Эрба). Шум мягкий, дующий, убывающий (декрещендо), начинается сразу за II тоном.
Ослабление или исчезновение II тона на аорте (из-за разрушения или сморщивания створок клапана).
Систолический шум на аорте (функциональный, из-за изгнания большого объема крови).

4. Принципы лечения

Хирургическое лечение (основное): протезирование аортального клапана. Проводится до развития тяжелой левожелудочковой недостаточности.
Консервативная терапия: вазодилататоры (ингибиторы АПФ, дигидропиридиновые антагонисты кальция) для уменьшения объема регургитации. Диуретики при явлениях застоя.
Профилактика рецидивов ревматизма: круглогодичная бициллинопрофилактика (Бициллин-5).

Задача № 7.

Пациентка Д., 25 лет, поступила в клинику по направлению участкового врача. При поступлении жаловалась на боль в области сердца ноющего характера, почти постоянно, сердцебиение, перебои в сердечной деятельности, изредка «замирание» сердца. Кроме того, беспокоит одышка при ходьбе, боль в крупных суставах рук и ног, слабость, потливость. В течение 8 лет наблюдается по поводу ревматизма, лечилась нерегулярно. Последнее обострение наступило 5 дней назад, за две недели перед этим перенесла ангину. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела – 37,5°С. Суставы внешне не изменились. Одышки в покое нет. Кожные покровы бледноватые. Цианоз губ. Зев слегка гиперемирован. Миндалины выступают из-за дужек, рыхлые. Пальпируются увеличенные и болезненные подчелюстные лимфоузлы. Пульс – 96 уд. в 1 мин., неритмичный (частые экстрасистолы). АД – 105/70 мм. рт. ст., правая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – на 2 см кнаружи от левой сердечно-ключичной линии. 1 тон над верхушкой ослаблен, определяется продолжительный жестковатый систолический шум над верхушкой, слабый диастолический шум над верхушкой. Экстрасистолическая аритмия. В нижнезадних отделах легких – единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, мягкая, край закруглен, чувствительная при пальпации. Отеков нет.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Назначьте необходимое обследование.
Принципы лечения.

Задача № 71. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка (активная фаза, активность II степени), рецидивирующее течение. Ревмокардит (эндомиокардит). Комбинированный митральный порок сердца (с преобладанием недостаточности митрального клапана). Экстрасистолическая аритмия. Хронический тонзиллит, стадия декомпенсации, обострение. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II ФК по NYHA.

Обоснование: Связь обострения с перенесенной ангиной 2 недели назад, боли в суставах и сердце, субфебрилитет, кардиомегалия (расширение границ влево и вправо), аускультативные признаки поражения митрального клапана (ослабление I тона, систолический и слабый диастолический шумы на верхушке). Застойные явления в легких (мелкопузырчатые хрипы) и увеличение печени указывают на ХСН IIА.

2. Необходимое обследование

Лабораторные тесты: ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид), титры противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ), мазок из зева на пиогенный стрептококк (БГСА).
ЭКГ (оценка ритма, подтверждение экстрасистолии, измерение интервала P-Q/P-R для подтверждения кардита).
ЭхоКГ (УЗИ сердца) — оценка состояния клапанов, размеров полостей сердца, фракции выброса левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки (оценка кардиомегалии и венозного застоя в легких).

3. Принципы лечения

Режим: строгий постельный режим на период активности процесса (до нормализации температуры, СОЭ и ЭКГ).
Этиотропная терапия: антибиотики для санации стрептококкового очага (бензилпенициллин, амоксициллин) курсом 10 дней, далее переход на Бициллин-5.
Противовоспалительная терапия: НПВП (диклофенак, ибупрофен) или глюкокортикостероиды (преднизолон) при выраженном кардите.
Лечение сердечной недостаточности и аритмии: диуретики (спиронолактон, торасемид), ингибиторы АПФ, при необходимости — метаболическая терапия. По показаниям — антиаритмические препараты.

Задача № 8.

Пациент К., 34 лет, направлен в клинику по поводу выраженной одышки в положении лежа, давящей боли за грудиной. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. В анамнезе, в детстве перенес бронхоаденит. Поступил в клинику с диагнозом «инфекционно-аллергический миокардит». Лечение сердечными гликозидами и мочегонными эффекта не дало.

При осмотре: положение пациента вынужденное – сидит с опущенными ногами, наклонив вперед туловище, лицо одутловатое, цианотичное, набухшие шейные вены. Пульс – 100 уд. в мин., ритмичный. Тоны сердца глухие. Верхушечный толчок не определяется. Границы резко расширены влево и вправо, рентгенологически обнаружена значительного размера сердечная тень в обе стороны и признаки венозного застоя в легких. ЭКГ – снижение вольтажа зубцов. Анализ крови: СОЭ – 36 мм/ч, анализ мочи без особенностей.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Дифдиагноз.
Принципы лечения.

Задача № 81. Предварительный диагноз: Экссудативный (выпотной) перикардит. Угроза тампонады сердца.

Пояснение: Диагноз «миокардит» неверен, так как терапия гликозидами не дала эффекта, а симптомы (глухость тонов, отсутствие верхушечного толчка, резкое симметричное расширение границ сердца в обе стороны в виде «крынки/трапеции», низкий вольтаж ЭКГ) классически указывают на накопление жидкости в полости перикарда.

2. Дифференциальный диагноз

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) или тяжелый миокардит (кардиомегалия): при них верхушечный толчок обычно смещен влево и вниз, разлитой, тоны сердца приглушены, но не настолько глухие. На ЭКГ выявляются блокады и выраженные изменения сегмента ST, нет равномерного снижения вольтажа всех зубцов. Дифференциальный диагноз решает ЭхоКГ (при перикардите видна свободная жидкость за листками перикарда).

3. Принципы лечения

Экстренное мероприятие при угрозе тампонады: выполнение пункции перикарда (перикардиоцентеза) под контролем УЗИ для эвакуации жидкости и снижения внутриперикардиального давления.
Режим: строгий постельный, положение в постели с приподнятым головным концом. Кислородотерапия.
Этиотропная и противовоспалительная терапия: НПВП (ибупрофен в высоких дозах, колхицин) или глюкокортикостероиды (преднизолон). При подозрении на туберкулезную этиологию (учитывая анамнез бронхоаденита) — специфическая противотуберкулезная терапия.
Симптоматическая терапия: диуретики применяют с крайней осторожностью (снижение преднагрузки при тампонаде может обрушить АД). Сердечные гликозиды противопоказаны.

Задача № 9.

Пациент К., 64 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, отделение слизистой мокроты с прожилками алой крови, усиливающуюся одышку, периодическую боль в правой половине грудной клетки, потерю массы тела (7 кг за 3 мес.), субфебрилитет, общую слабость. Болеет 3 мес. Курит с детства. Работает в запыленных условиях. Ухудшение состояния отмечает в последние 2,5–3 мес.

При осмотре: пациент пониженного питания, кожа бледная, одышка в покое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, там же определяется небольшое выпячивание грудной клетки.

При перкуссии справа соответственно в нижней трети легких притупление с косой верхней границей, идущей к подмышечной впадине.

При аускультации в зоне притупления резкое ослабление дыхания, а в нижних отделах – его отсутствие, рассеянные сухие хрипы на остальном протяжении.

Анализ крови: лейкоциты – 18•10⁹/л, П – 18%, СОЭ – 54 мм/ч. Результаты рентгенологического исследования: затемнение справа со смещением средостения влево.

Задание:

Диагноз?
Дифдиагноз.
План обследования?

Задача № 91. Предположительный диагноз: Рак правого легкого (вероятно, центральный рак нижней доли). Осложнение: правосторонний экссудативный плеврит (вероятно, опухолевой природы / канцероматоз плевры). Осложненный вторичной пневмонией/эмпиемой плевры? (учитывая выраженный лейкоцитоз 18 · 10^9/л со сдвигом влево до 18% палочкоядерных). Кахексия.

Обоснование: Возраст, длительный стаж курения, вредные условия труда, кашель, кровохарканье, потеря веса. Признаки жидкости в плевральной полости справа: отставание грудной клетки в дыхании, тупость с косой границей (линия Дамуазо), отсутствие дыхания в нижних отделах. Смещение средостения влево (в здоровую сторону) на рентгене подтверждает наличие массивного плеврального выпота (в отличие от ателектаза, который тянет средостение на себя).

2. Дифференциальный диагноз

Туберкулезный плеврит: характеризуется субфебрилитетом, сухим кашлем, постепенным накоплением жидкости. Дифференцируют с помощью микробиологического исследования плеврального выпота, пробы Манту/Диаскинтеста, КТ. При туберкулезе редко бывает такой выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (18 · 10^9/л с П-18%).
Парапневмонический плеврит (эмпиема плевры): осложнение бактериальной пневмонии. Начинается остро, с высокой лихорадки, болей в боку. В пользу этого говорит выраженный лейкоцитоз. Однако похудение на 7 кг за 3 месяца и кровохарканье более характерны для онкопатологии, на фоне которой развилось вторичное воспаление.

3. План обследования

Плевральная пункция (торакоцентез): проводится с лечебно-диагностической целью (эвакуация жидкости для облегчения дыхания и забор выпота на анализ). Анализ плевральной жидкости: цитологическое исследование (поиск атипичных раковых клеток), определение белка, ЛДГ (отличие экссудата от транссудата), бактериологический посев и ПЦР на туберкулез.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с контрастированием (выполняется после эвакуации плевральной жидкости для визуализации ткани легкого и выявления первичной опухоли).
Фибробронхоскопия (ФБС) с биопсией опухоли или соскобом из бронхов.
Трехкратный анализ мокроты на атипичные клетки и КУБ (кислотоустойчивые бактерии — туберкулез).

Задача № 10.

Пациентка Ч., 40 лет, поступила в клинику в связи с обострением хронического бронхита. Жалобы на кашель, трудно отделяемую мокроту, одышку при физической нагрузке, потливость, субфебрильную температуру, осиплость голоса.

При осмотре: диффузный цианотичный оттенок кожных покровов. Акроцианоз, пастозность лица, голеней. Грудная клетка эмфизематозно расширена, экскурсия ее снижена. Межреберные промежутки сглажены, подключичные ямки втянуты.

При пальпации грудной клетки выявляется ее ригидность. Перкуторно над легкими коробочный звук, нижние границы легких опущены на 1 ребро. Экскурсия легочного края между максимальным вдохом и выдохом составляет ±2 см. Голосовое дрожание и бронхофония снижены. Аускультативно в легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Дыхание ослаблено с жестковатым оттенком, удлинено на выдохе. ЧД 28 в мин. Тоны сердца значительно приглушены. Акцентирован 2 тон над легочной артерией, тахикардия. ЧСС 108 в мин., АД 130/85 мм рт.ст., печень плотная, поверхность ровная, безболезненная, края закругленные. Границы по Курлову 11–12 см.

Задание:

Предварительный диагноз?
Дифдиагноз?
План обследования?

Задача № 101. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тяжелое течение, стадия обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II ст. Осложнение: декомпенсированное хроническое легочное сердце (ХЛС), ХСН IIБ стадии (правожелудочковая недостаточность), II–III ФК по NYHA.

Обоснование: Анамнез (хронический бронхит, осиплость голоса, кашель), эмфизематозный вид грудной клетки (бочкообразная, ригидная, коробочный перкуторный звук), дыхательная недостаточность (цианоз, ЧД 28/мин, жесткое дыхание, сухие хрипы), признаки правожелудочковой недостаточности (акроцианоз, пастозность лица и голеней, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия, плотная увеличенная печень).

2. Дифференциальный диагноз

Бронхиальная астма (тяжелое течение): исключается отсутствием четких приступов удушья с экспираторной одышкой в анамнезе, отсутствием эозинофилии, преобладанием постоянной прогрессирующей одышки и ранним формированием легочного сердца.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН по левожелудочковому типу: при левожелудочковой недостаточности цианоз имеет характер акроцианоза (холодный), в легких выслушиваются влажные застойные незвучные хрипы в нижних отделах, отсутствуют признаки эмфиземы и бронхообструкции.

3. План обследования

Лабораторный: ОАК (эритроцитоз, высокий Hb как реакция на гипоксию, лейкоцитоз, СОЭ), БАК (СРБ, трансаминазы, общий белок), общий анализ мокроты.
Инструментальный: спирометрия (ФВД) с бронхолитическим тестом (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7), ЭКГ (признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка — p-pulmonale, отклонение ЭОС вправо), рентгенография ОГК (эмфизема, пневмосклероз, расширение правых отделов сердца), ЭхоКГ (определение давления в легочной артерии, оценка правого желудочка).

Задача № 11.

Пациент П., 45 лет, в начале рабочего дня почувствовал боли в предсердечной области, но так как они прошли самостоятельно, к врачу не обращался, продолжал работать. На 2-й день приступ повторился, продолжался более часа, сопровождался слабостью, потливостью, купирован введением морфина с атропином. Объективно: состояние удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс ритмичен, 70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст., тоны сердца несколько приглушены. Органы брюшной полости без патологии.

Пациент госпитализирован. Температура в течение 2 дней субфебрильная. Боли за грудиной не повторялись. На ЭКГ в I и II отведениях снижение интервала ST, отрицательный зубец Т. Незначительное повышение трансаминаз, лейкоцитоз. Положительная электрокардиографическая динамика через 3 недели.

Задание:

Ваш диагноз?
Дифдиагноз.
Принципы лечения.

Задача № 111. Ваш диагноз: ИБС. Острый мелкоочаговый (без зубца Q) инфаркт миокарда передне-верхушечной области левого желудочка (или передне-боковой стенки).

Обоснование: Интенсивный ангинозный приступ продолжительностью более часа, потребовавший введения наркотических анальгетиков (морфин). Субфебрилитет, лейкоцитоз и повышение трансаминаз (резорбционно-некротический синдром). На ЭКГ: депрессия сегмента ST и отрицательный Т в I, II отведениях. Положительная динамика ЭКГ (рубцевание) через 3 недели.

2. Дифференциальный диагноз

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): исключается отсутствием одышки, тахикардии, признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ (синдром SI-QIII-TIII), нормальным АД и отсутствием застоя в легких.
Острый миокардит: имеет связь с ранее перенесенной инфекцией (через 2–3 недели), боли носят затяжной, но менее интенсивный характер, нет четкой стадийности на ЭКГ, характерной для инфаркта.

3. Принципы лечения

Госпитализация в отделение кардиореанимации (БИТ) на носилках. Строгий постельный режим.
Антиагрегантная терапия: аспирин + клопидогрел (двойная антитромбоцитарная терапия).
Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (клексан/фраксипарин) подкожно.
Бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний) для снижения потребности миокарда в кислороде.
ИАПФ / сартаны для предотвращения ремоделирования миокарда.
Статины в высоких дозах (аторвастатин 40–80 мг).

Задача № 12.

Мужчина, 68 лет, страдающий стенокардией напряжения, в течение нескольких дней отмечал появление приступов стенокардии 1–2 раза при ходьбе. За неделю до госпитализации заметил, что стал останавливаться из-за болей 4–5 раз. Еще через несколько дней число приступов стенокардии по дороге на работу достигло 10–15 раз.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз?
Назначьте необходимое обследование.
Принципы лечения.

Задача № 121. Предварительный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения (впервые возникшая/прогрессирующая, класс IIIБ по Браунвальду).

Обоснование: Быстрое нарастание частоты и тяжести приступов стенокардии в течение недели (увеличение потребности в остановках при ходьбе с 1–2 раз до 10–15 раз).

2. Необходимое обследование

ЭКГ в динамике (поиск депрессии или элевации ST, инверсии зубца Т).
Тропониновый тест (тропонин I или T) количественно, двукратно — для исключения инфаркта миокарда без подъема ST.
БАК: липидный спектр, глюкоза, креатинин, трансаминазы.
ЭхоКГ (оценка локальной сократимости ЛЖ).
Коронароангиография (КАГ) — золотой стандарт для определения степени поражения коронарного русла и решения вопроса о реваскуляризации.

3. Принципы лечения

Экстренная госпитализация в кардиологический стационар.
Антиангинальная терапия: нитраты внутривенно капельно (при болях), бета-блокаторы.
Антикоагулянты (гепарин или эноксапарин) и двойная дезагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел/тикагрелор).
Статины в высоких дозах.
Подготовка к реваскуляризации миокарда (ЧКВ со стентированием коронарных артерий или АКШ).

Задача № 13.

На приеме пациентка К., 25 лет, жалуется на кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, повышение температуры тела до 38 °С и боль в грудной клетке справа под лопаткой, усиливающуюся при глубоком вдохе, слабость. Перенесла ОРВИ, после чего почувствовала ухудшение состояния 3 дня назад.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
Проведите дифдиагноз.
Принципы лечения.

Задача № 131. О каком заболевании можно подумать: Острая правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония, осложненная сухим (фибринозным) плевритом.

Обоснование: Острое развитие через 3 дня после ОРВИ. Кашель, фебрильная температура (38 °С), боли под правой лопаткой, четко связанные с актом дыхания и глубоким вдохом (вовлечение плевры).

2. Дифдиагноз

Межреберная невралгия: боли также зависят от дыхания, но нет лихорадки, интоксикации, кашля, а при пальпации определяются болезненные точки Валле по ходу межреберий.
Острый бронхит: отсутствует плевральная боль, кашель обычно сухой или с обильной мокротой, температура редко поднимается до высоких цифр на 10-й день, нет локальных изменений.

3. Принципы лечения

Антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат, азитромицин или левофлоксацин) перорально или внутримышечно.
НПВП (ибупрофен, нимесулид) для купирования плевральной боли и снижения температуры.
Муколитики (амброксол) при вязкой мокроте.
Постельный режим, обильное питье.

Задача № 14.

Пациентка С., 35 лет, лечилась у участкового терапевта по поводу острого бронхита в течение 10 дней. Принимала доксициклин, аспирин, отвар травы мать-и-мачехи. В последние 2 дня состояние ухудшилось, повысилась температура тела до 38,2°С, усилился кашель, появилась резкая слабость.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
Дифдиагноз?
Принципы лечения.
Какие обследования необходимо провести?

Задача № 14 (34)1. О каком заболевании можно подумать: Острый гломерулонефрит, острый нефритический синдром.

Обоснование: Молодой возраст. Связь с перенесенной ангиной 2 недели назад. Триада симптомов: отеки (на лице и ногах), тупые боли в пояснице, олигурия и изменение цвета мочи (гематурия — моча цвета «мясных помоев»).

2. Обоснуйте ответ. Назначьте необходимое обследование и лечение

Обследование: ОАК, ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), проба Реберга, суточная протеинурия, БАК (креатинин, мочевина, АСЛ-О), УЗИ почек.
Лечение: 1. Режим постельный. Диета № 7 (ограничение соли и жидкости). 2. Антибиотики (пенициллины) для ликвидации стрептококка. 3. Диуретики (фуросемид) при выраженных отеках. 4. ИАПФ для контроля давления и снижения протеинурии.

Задача № 15.

Фельдшер был вызван ночью к пациентке Д., 46 лет. Войдя в комнату, он увидел следующую картину: пациентка сидит, обложена подушками, свесив ноги, руками упирается в стул. Дыхание с массой свистящих, жужжащих хрипов, слышимое при входе в квартиру. Пациентка жалуется на удушье, ощущение сжатия в груди, приступообразный кашель с затруднением отхождения мокроты.

Объективно: кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, выдох затруднен. Перкуторно: над легкими коробочный звук с тимпаническим оттенком.

Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное, масса сухих свистящих хрипов.

Тоны сердца приглушены. АД 130/70 мм рт.ст. Р – 110 уд в мин. ЧД – 11 в мин.

Задание:

Ваш предварительный диагноз?
Дифдиагноз.
Принципы лечения.

Задача № 151. Ваш предварительный диагноз: Бронхиальная астма, стадия обострения. Приступный период (приступ удушья).

Обоснование: Вынужденное положение ортопноэ, дистанционные свистящие хрипы, кашель с трудноотделяемой мокротой, бледность, холодный пот, экспираторная одышка. Перкуторно — коробочный звук, аускультативно — сухие свистящие хрипы. Примечание: ЧД 11 в мин при тяжелом приступе — грозный признак истощения дыхательной мускулатуры и угрозы развития гиперкапнической комы.

2. Дифдиагноз

Сердечная астма (острая левожелудочковая недостаточность): при ней одышка инспираторная (затруднен вдох), хрипы в легких влажные застойные незвучные (клокочущие), мокрота розовая пенистая, в анамнезе — кардиальная патология (инфаркт, гипертония).

3. Принципы лечения (неотложная помощь фельдшера)

Обеспечить доступ свежего воздуха, ингаляция кислорода.
Ингаляционно через небулайзер: КДБА (сальбутамол 2,5–5 мг) или комбинированный препарат (Беродуал — ипратропия бромид/фенотерол 1–2 мл) повторно.
Системные глюкокортикостероиды (обязательно): преднизолон 60–90 мг внутривенно струйно или дексаметазон 8–12 мг.
При отсутствии эффекта — в/в введение эуфиллина 2,4% — 10 мл медленно на физрастворе.
Экстренная госпитализация.

Задача № 16.

Пациент К., 39 лет, явился на прием в поликлинику с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, слабость, потливость по ночам, самочувствие ухудшилось 10–12 дней тому назад. После переохлаждения, когда усилился кашель, появилась слабость, субфебрильная температура. При расспросе удалось узнать, что кашель по утрам беспокоит пациента более 5 лет, 2–3 раза в год кашель усиливается, начинает выделяться мокрота, ухудшается самочувствие. Пациент выкуривает более 20 сигарет в день. При рентгенограмме определялось увеличение обоих корней легких, усиление легочного рисунка, инфильтративных изменений не выявлено.

Задание:

Какие признаки заболевания можно обнаружить при пальпации, перкуссии, аускультации грудной клетки.
Предварительный диагноз?
Принципы лечения.

16.1. Какие признаки заболевания можно обнаружить

Пальпация: голосовое дрожание не изменено или равномерно слегка ослаблено в нижних отделах.
Перкуссия: ясный легочный звук (или с легким коробочным оттенком при сопутствующей эмфиземе).
Аускультация: дыхание жесткое, удлиненный выдох, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы (интенсивность которых меняется после кашля).

2. Предварительный диагноз: Хронический обструктивный бронхит курильщика, стадия обострения.

3. Принципы лечения

Отказ от курения (главный этиологический фактор).
Бронходилататоры длительного действия (тиотропия бромид) и короткого действия (беродуал) ингаляционно при обострении.
Мукоактивные препараты (карбоцистеин, амброксол).
При гнойном характере мокроты — антибиотики (амоксициллин, макролиды).

Задача № 17.

Пациент К., 72 лет, пенсионер, жалуется на кашель с выделением гнойной мокроты, приступы удушья, возникающие по утрам, слабость, одышку при ходьбе, периодическое повышение температуры тела до 37,6–37,7°С. Считает себя больным 20 лет, когда после пневмонии продолжал кашлять, выделялась слизисто-гнойная мокрота, повышалась температура. В последние 10 лет ежедневно по утрам выделяет до 50 мл гнойной мокроты, в период обострения более 100 мл. Неоднократно лечился в пульмонологическом и терапевтическом отделениях. В последние годы при обострениях стали возникать приступы удушья, которые проходили после применения алупента и отхаркивания мокроты.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычного цвета, Р – 80 уд. в мин, ритмичный, в сердце возрастные изменения, грудная клетка увеличена в переднезаднем направлении, межреберные промежутки втягиваются при вдохе. ЧД – 22 в мин. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

Аускультативно – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы на выдохе, влажные звучные мелко- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких и в межлопаточной области, пальцы в виде барабанных палочек. Живот мягкий.

Задание:

Предварительный диагноз?
Дифдиагноз?
Какое обследование необходимо провести пациенту?

Задача № 171. Предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, локализованная (или диффузная) форма, стадия обострения. Осложнения: вторичный хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ), эмфизема легких, ДН II ст., хроническое легочное сердце (ХЛС), субкомпенсация.

Обоснование: Длительный анамнез (20 лет после пневмонии). Выделение «полным ртом» большого количества гнойной мокроты (до 100 мл) по утрам. Симптом «барабанных палочек» (хроническая гипоксия). Аускультативно — стойкие влажные звучные мелко- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах (зона бронхоэктазов).

2. Дифдиагноз

Хронический абсцесс легкого: дает схожую картину, но протекает более тяжело, с выраженной гектической лихорадкой, интоксикацией. Рентгенологически выявляется полость с уровнем жидкости.
Кавернозный туберкулез легких: исключается на основании отрицательных результатов исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, КТ легких и анамнеза.

3. Необходимое обследование

КТ органов грудной клетки (высокого разрешения) — золотой стандарт для визуализации бронхоэктазов (цилиндрических, мешотчатых).
Бронхоскопия (санационная и диагностическая).
Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
ФВД (спирометрия), ЭКГ, ЭхоКГ.

Задача № 18.

Пациента беспокоят сжимающие боли в области сердца, сердцебиение. Болеет ревматизмом, установлен порок сердца.

При осмотре: бледен, видна пульсация сонных артерий, ритмичное покачивание головы. Пульс высокий, скорый, 92 уд. в мин. АД 130/40 мм рт.ст.

Задание:

О каком пороке можно думать?
Дифдиагноз?
Какова его аускультативная симптоматика?
Принципы лечения.

Задача № 18 (повторение задачи № 6)1. О каком пороке можно думать: Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность).

2. Дифдиагноз

Тиреотоксикоз: дает тахикардию и пульсацию сосудов, но нет диастолического шума на аорте.
Открытый артериальный проток: шум постоянный систоло-диастолический («машинный»).

3. Аускультативная симптоматика

Мягкий, дующий диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба. Ослабление II тона на аорте.

4. Принципы лечения

Хирургическое протезирование клапана (основной метод). Симптоматически — вазодилататоры, диуретики.

Задача № 19.

Пациент С., 36 лет, заболел остро после переохлаждения 5 дней тому назад. Появились интенсивные боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, высокая температура тела (38–39°С). Стала нарастать одышка. Держится температура.

Объективно: диффузный цианоз, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии над легкими — тупость от средней трети лопатки книзу и спереди до 4 ребра. Здесь же — резко ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Левая граница сердца на 1,5 см влево от среднеключичной линии, верхняя – 3 ребро, правая – не определяется. Тоны не приглушены, тахикардия. Пульс 110 уд. в мин., ритмичен. АД – 110/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Задание:

Ваш предположительный диагноз?
Как обследовать пациента?
Основные принципы лечения?

Задача № 191. Ваш предположительный диагноз: Острый правосторонний экссудативный плеврит (вероятно, парапневмонической этиологии). ДН II ст.

Обоснование: Острое начало с болей и лихорадки. Нарастающая одышка, цианоз. Физикально: отставание правой половины грудной клетки, тупость перкуторного звука до уровня средней трети лопатки, резкое ослабление/отсутствие дыхания в этой зоне. Смещение границ сердца влево (в здоровую сторону) — признак массивного выпота в правой плевральной полости.

2. Как обследовать пациента

Рентгенография ОГК в 2 проекциях (визуализация уровня жидкости с косой верхней границей — линией Дамуазо, смещение средостения).
УЗИ плевральных полостей (определение объема жидкости и разметка точки пункции).
Диагностическая плевральная пункция с анализом плеврального выпота (физико-химические свойства, цитология, бактериология).
ОАК, БАК.

3. Основные принципы лечения

Лечебная плевральная пункция (эвакуация жидкости для уменьшения одышки и предотвращения спаечного процесса).
Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны).
Противовоспалительная терапия (НПВП, при необходимости — глюкокортикоиды).
Кислородотерапия, ЛФК (дыхательная гимнастика) в период выздоровления для профилактики плевральных сращений.

Задача № 20.

Пациент О. обратился в ФАП с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, увеличение отеков на ногах, перебои в работе сердца. Из анамнеза: 5 лет тому назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда.

Объективно: акроцианоз, ЧД – 26/мин, в легких в нижних отделах с обеих сторон жесткое дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Cor – тоны ослаблены, ЧСС – 40/мин, АД – 160/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка вздут. Печень определяется на 4 см ниже реберной дуги, край ее острый, плотный, болезненный. Отеки до середины голени. Мочеиспускание безболезненное.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Дифдиагноз.
Сформулируйте основные принципы лечения.

Задача № 201. Поставьте предварительный диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (после трансмурального инфаркта миокарда). Нарушение проводимости: полная AV-блокада (или выраженная синусовая брадикардия), постоянная форма. ЧСС 40/мин. Артериальная гипертензия. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, III ФК по NYHA (бивентрикулярная декомпенсация).

2. Дифдиагноз

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП): при ней нет указаний на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе (по данным ЭхоКГ и КАГ коронарные артерии интактны).
Передозировка лекарственных средств (бета-блокаторов, дигоксина), вызвавшая тяжелую брадикардию и декомпенсацию ХСН.

3. Основные принципы лечения

Срочное решение вопроса об имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) — при ЧСС 40/мин и застойной ХСН это единственный радикальный метод лечения.
Медикаментозное лечение ХСН:
- Диуретики (торасемид/фуросемид + верошпирон) для уменьшения застойных явлений.
- Ингибиторы АПФ или АРНИ (Юперио) под контролем АД.
- Бета-блокаторы и сердечные гликозиды при ЧСС 40/мин абсолютно противопоказаны!

Задача № 21.

Пациент, 43 года, госпитализирован в отделение с жалобами на отделение гнойной мокроты с неприятным запахом (лучше отходит мокрота в положении лежа на левом боку), повышение температуры тела до 37,6°С. Считает себя больным около 2 недель, когда повысилась температура тела, появился сухой надсадный кашель, боли в грудной клетке справа, выраженную слабость. К врачу не обращался, лечился аспирином. Два дня назад появился кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты (около стакана), в мокроте была примесь крови, состояние пациента немного улучшилось, температура снизилась.

Задание:

Какое заболевание можно предположить?
Какое обследование нужно провести пациенту для постановки диагноза?
Какие изменения можно выявить у пациента при аускультации, перкуссии легких?

Задача № 211. Какое заболевание можно предположить: Острый абсцесс правого легкого, фаза прорыва в дренирующий бронх.

Обоснование: Острое начало с лихорадки, болей в груди справа и сухого кашля. Через 2 недели — внезапный кашель с отхождением большого количества («полным ртом» — около стакана) зловонной гнойной мокроты с примесью крови, после чего самочувствие больного улучшилось, а температура снизилась (типичная картина прорыва абсцесса).

2. Какое обследование нужно провести

Рентгенография ОГК в 2 проекциях (выявление округлой тени с горизонтальным уровнем жидкости справа).
КТ легких (для точной локализации полости и оценки ее стенок).
Анализ мокроты: цитологический, бакпосев на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование на КУБ (туберкулез).
ФБС (бронхоскопия) для оценки дренирования и исключения обтурации бронха опухолью.

3. Какие изменения можно выявить

Перкуссия: над зоной абсцесса — укорочение (тупость) перкуторного звука (если полость заполнена) или тимпанический оттенок (после опорожнения полости).
Аускультация: до опорожнения — ослабленное везикулярное дыхание. После опорожнения — амфорическое или бронхиальное дыхание, звонкие крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы над областью поражения.

Задача № 22.

Пациент К., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на нарастающую слабость, повышение температуры тела, тяжесть и боль в грудной клетке, нарастающую одышку. Заболел 3 дня тому назад.

Объективно: кожные покровы бледной окраски. Асимметрия грудной клетки. Правая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания.

Аускультативно: в верхних отделах правого легкого дыхание бронхиальное, в нижних отделах дыхание не проводится. В нижних отделах правого легкого при перкуссии определяется тупость в виде треугольника. Тоны сердца глухие, тахикардия.

Задание:

Предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
Какие изменения характерны для данной патологии при перкуссии, аускультации легких?
Принципы лечения.

Задача № 221. Предварительный диагноз: Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Острый правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст.

Обоснование: Острое течение (3 дня), лихорадка, боль в груди, нарастающая одышка. Асимметрия грудной клетки, отставание правой половины. Дыхание в нижних отделах не проводится, перкуторно там же — тупость (жидкость). В верхних отделах дыхание бронхиальное (признак уплотнения легочной ткани — пневмонии).

2. Дополнительные методы исследования

Рентгенография ОГК в 2 проекциях.
УЗИ плевральных полостей.
Диагностическая плевральная пункция.
ОАК, БАК, анализ мокроты.

3. Характерные изменения

Перкуссия: тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо). Выше нее — зона тимпанического звука (треугольник Гарланда), на здоровой стороне у позвоночника — треугольник тупости Грокко-Раухфуса.
Аускультация: в зоне тупости дыхание отсутствует или резко ослаблено, голосовое дрожание не проводится. Непосредственно над верхней границей жидкости может выслушиваться шум трения плевры.

4. Принципы лечения

Антибактериальная терапия широкого спектра действия внутривенно.
Плевральная пункция (эвакуация экссудата).
Дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия.

Задача № 23.

В отделении пациент Д., 39 лет, болен 2 день, заболел остро, температура тела 39°С, боль в грудной клетке справа, кашель с ржавой мокротой, общая слабость. ЧД – 26 в мин.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
Дифдиагноз?
План обследования?

Задача № 231. О каком заболевании можно подумать: Острая правосторонняя крупозная (долевая) пневмония. ДН I–II ст.

Обоснование: Острое начало с высочайшей лихорадки (39 °С), болей в грудной клетке справа (плеврит), ЧД 26/мин и патогномоничного симптома — кашля с «ржавой» мокротой (результат распада эритроцитов в альвеолах в стадию красного опеченения).

2. Дифдиагноз

ТЭЛА (инфаркт-пневмония): характеризуется острыми болями в груди и кровохарканьем, но мокрота обычно алая, начало внезапное с удушья, есть факторы риска тромбоза.
Сухой плеврит: боль в боку при вдохе есть, но нет кашля с «ржавой» мокротой и долевого уплотнения легочной ткани.

3. План обследования

Рентгенография ОГК в 2 проекциях (долевое затемнение).
ОАК (высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокое СОЭ).
Анализ мокроты (общий, бактериология).
БАК (СРБ, прокальцитонин).

Задача № 24.

Пациентка С., 35 лет, лечилась у участкового терапевта по поводу острого бронхита в течение 10 дней. Принимала доксициклин, аспирин, отвар травы мать-и-мачехи. В последние 2 дня состояние пациентки ухудшилось, повысилась температура тела до 38,2°С, усилился кашель, появилась резкая слабость.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
Дифдиагноз?
Какие обследования необходимо провести?
Принципы лечения.

Задача № 24 (повторение задачи № 14)

О каком заболевании можно подумать: внебольничная пневмония (осложнение острого бронхита).
Дифдиагноз: туберкулез легких, ТЭЛА мелких ветвей.
Обследования: рентгенография ОГК, ОАК, посев мокроты.
Принципы лечения: смена антибиотика (например, на левофлоксацин или цефтриаксон), муколитики, дезинтоксикация.

Задача № 25.

Пациентка Д., 49 лет, жалуется на сильную головную боль, больше в затылочной области, головокружение, тошноту. Такие состояния возникают в течение двух лет, последнее длится около двух часов, пациентка связывает его с психической травмой (неприятности на работе).

Объективно: лицо гиперемировано. Пациентка возбуждена. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен. АД – 190/100 мм рт.ст.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Окажите неотложную помощь.
Назначьте необходимое обследование.

Задача № 251. Поставьте предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, степень 3. Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативная форма).

Обоснование: Острое начало (2 часа назад) после стресса. Жалобы на головную боль в затылке, головокружение, тошноту. Объективно: возбуждение, гиперемия лица, напряженный пульс, АД 190/100 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево (гипертрофия ЛЖ как признак II стадии болезни).

2. Неотложная помощь

Успокоить пациентку, придать полусидячее положение.
Каптоприл (капотен) 25–50 мг под язык (сублингвально) ИЛИ моксонидин (физиотенз) 0,2–0,4 мг под язык.
При выраженном возбуждении — успокоительные (корвалол, пустырник) или в/м введение диазепама (реланиума).
Контроль АД через 30–40 минут (снижение АД должно быть плавным, не более чем на 20–25% от исходного за первые 2 часа).

3. Необходимое обследование

ЭКГ, ОАМ (оценка микроальбуминурии).
БАК (креатинин, мочевина, липидограмма, глюкоза).
ЭхоКГ, осмотр окулистом глазного дна.

Задача № 26.

Пациент Г., 62 лет, жалуется на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, рвоту, боль в области сердца. Болеет 2 года, состояние постепенно ухудшается.

При осмотре: пульс – 94 уд в мин, ритмичный, границы сердца расширены влево на 3 см, акцент 2 тона над аортой, АД 180/100 мм рт.ст.

Результаты дополнительного обследования: общий анализ мочи – без патологии; на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, на рентгенограмме – расширение сердца за счет левого желудочка, на глазном дне – сужение артерий и расширение вен сетчатки.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Дифдиагноз.
Принципы лечения?

Задача № 261. Поставьте предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 3 (высокий).

Обоснование: Стабильно высокое АД (180/100), поражение органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ и рентгена, ангиопатия сетчатки глаз по данным офтальмоскопии — сужение артерий, расширение вен).

2. Дифдиагноз: симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии

Почечная (паренхиматозная или реноваскулярная): исключается нормальным анализом мочи, отсутствием шумов над почечными артериями (требуется проведение УЗИ почек с доплерографией сосудов).
Эндокринная (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга): исключается отсутствием кризового течения с паническими атаками, характерного фенотипа.

3. Принципы лечения

Немедикаментозное: ограничение соли до 5 г/сут, отказ от курения, дозированные физические нагрузки.
Постоянная комбинированная антигипертензивная терапия (минимум 2 препарата):
- ИАПФ (периндоприл/лизиноприл) ИЛИ сартан (лозартан/валсартан) + антагонист кальция (амлодипин).
- При необходимости — добавление тиазидоподобного диуретика (индапамид).

Задача № 27.

Пациент Д., 69 лет, пенсионер, многие годы страдает «бронхитом курильщика», обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела по вечерам, продолжающееся несколько дней и исчезающее без лечения. При расспросе выяснилось, что в последние полгода пациент отмечает одышку в покое, а в течение последнего месяца значительно похудел. В остальном оценивает свое состояние как обычное, продолжает курить, отхаркивает незначительное количество мокроты серого цвета.

При осмотре: пациент пониженного питания, кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Периферических отеков нет. Грудная клетка эмфизематозно расширена. При перкуссии легочной звук укорочен слева, ниже угла лопатки. Рассеянные сухие хрипы, сердце расширено влево на 1 см, тоны слегка приглушены. Ритм правильный 74 уд. в мин. АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. ОАК: Hb – 120 г/л, эритроциты – 3,5•10¹²/л, ЦП 0,9; лейкоциты – 9,8•10⁹/л, э – 2%, мо – 0,5%, п – 11%, с – 71%, лимф – 9%, мон – 5%, СОЭ – 54 мм/ч. Анализ мокроты: сероватого цвета, с прожилками крови, Л 6–8 в поле зрения, Эр 30–50 в поле зрения. Атипичные клетки.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Дифдиагноз?
План обследования?

Задача № 271. Поставьте предварительный диагноз: Рак левого легкого (вероятно, центральный рак нижнедолевого бронха слева). Вторичная анемия легкой степени.

Обоснование: Длительный стаж курения («бронхит курильщика»), пожилой возраст. Симптомы раковой интоксикации (прогрессирующее похудение за короткий срок, субфебрилитет, сероватый оттенок кожи). Локальное укорочение перкуторного звука слева под лопаткой. Результаты анализов: в мокроте обнаружены атипичные клетки и эритроциты; в крови — воспалительные изменения (СОЭ 54 мм/ч, умеренный сдвиг формулы влево) при отсутствии выраженного лейкоцитоза.

2. Дифдиагноз

Инфильтративный туберкулез легких: также дает кашель с прожилками крови, похудение, субфебрилитет и ускорение СОЭ. Дифференцируют по результатам КТ и отсутствию атипичных клеток (при туберкулезе находят микобактерии).

3. План обследования

КТ органов грудной клетки с контрастным усилением (золотой стандарт).
Фибробронхоскопия (ФБС) с биопсией опухоли.
Консультация онколога.

Задача № 28.

Пациент А., 38 лет, поступил в больницу с жалобами на обмороки, одышку, боли в области сердца с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку, быструю утомляемость, головокружение. В анамнезе – частые ангины, ревматизм.

Состояние средней тяжести. Верхушечный толчок усилен. Границы сердца смещены влево. При пальпации определяется «кошачье мурлыканье».

Первый тон на аорте ослаблен, прослушивается грубый систолический шум. Пульс малый, редкий, 64 уд в мин. АД – 90/80 мм рт.ст.

Задание:

О каком пороке можно думать?
Дифдиагноз?
Принципы лечения пациентов с пороками сердца?

Задача № 281. О каком пороке можно думать: Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) ревматической этиологии, стадия декомпенсации.

Обоснование: Анамнез ревматизма. Классическая триада симптомов: обмороки (синкопе), одышка, боли в области сердца (стенокардитические). Физикально: «кошачье мурлыканье» во II межреберье справа (систолическое дрожание), грубый систолический шум там же, малый и редкий пульс, низкое систолическое и пульсовое АД (90/80 мм рт.ст.).

2. Дифдиагноз

ИБС (изолированный атеросклероз коронарных артерий): также дает стенокардию и одышку у пожилых, но при ИБС нет грубого систолического шума на аорте с проведением на сонные артерии и систолического дрожания.

3. Принципы лечения

Хирургическое лечение (единственный эффективный метод): протезирование аортального клапана.
Консервативная терапия (симптоматическая): ограничение тяжелых физических нагрузок (риск внезапной смерти!), осторожное применение диуретиков и ИАПФ (опасность резкого падения АД).

Задача № 29.

Пациентка Г., 17 лет, болеет около 6 мес., когда впервые после перенесенного респираторного заболевания появились слабость, потливость, сердцебиение, боли в области сердца, одышка, ощущение перебоев в области сердца.

Объективно: кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – 3 межреберье. Тоны приглушены, на верхушке I тон ослаблен, систолический шум, тахикардия, единичные экстрасистолы. Пульс – с единичными выпадениями, 102 уд в мин. АД 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
План обследования?
Дифдиагноз.

Задача № 291. О каком заболевании можно подумать: Острый (или подострый) инфекционно-аллергический миокардит, средней степени тяжести. Нарушение ритма сердца: экстрасистолия. ХСН I ст.

Обоснование: Молодой возраст, появление симптомов (слабость, сердцебиение, боли в сердце, одышка, перебои) через 6 месяцев после перенесенного респираторного заболевания. Физикально: расширение границ сердца (дилатация полостей), приглушенность тонов, систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана), экстрасистолы.

2. План обследования

ЭКГ (оценка ритма, выявление экстрасистол, признаков перегрузки).
Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (определение количества и класса экстрасистол).
ЭхоКГ (оценка размеров полостей, сократительной способности миокарда).
БАК: маркеры повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонины), СРБ, серомукоид.

3. Дифдиагноз

Нейроциркуляторная дистония (НЦД): при НЦД боли в сердце также часты, но нет объективных признаков поражения миокарда — границы сердца в норме, тоны звучные, нет истинной кардиомегалии на ЭхоКГ, маркеры воспаления отрицательные.

Задача № 30.

Пациентка, 33 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, длительные давящие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку. Боль продолжалась много дней подряд, не была связана с физической нагрузкой, не купировалась нитроглицерином. В отделении установлено, что у пациентки повышена раздражительность, плохой сон. При эмоциональных нагрузках возникают приступы сердцебиения.

Задание:

Ваш диагноз?
Дифдиагноз.
Какие необходимы методы обследования?
Принципы лечения.

Задача № 301. Ваш диагноз: Соматоформная вегетативная дисфункция (нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу).

Обоснование: Молодой возраст, затяжные давящие боли в области сердца, длящиеся днями, не связанные с нагрузкой, не проходящие от нитроглицерина. Сопутствующие невротические симптомы (раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность).

2. Дифдиагноз

ИБС. Стенокардия напряжения: боли при стенокардии четко связаны с физической нагрузкой, длятся 2–15 минут, быстро проходят в покое или от нитроглицерина.

3. Необходимые методы обследования

ЭКГ и ЭхоКГ (для исключения органической патологии сердца).
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Оценка гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4) для исключения тиреотоксикоза.

4. Принципы лечения

Психотерапия, нормализация режима труда и отдыха.
Седативные препараты (фитопрепараты, транквилизаторы легкого действия).
Бета-блокаторы в малых дозах (пропранолол) при выраженной тахикардии.

Задача № 31.

Пациент К., 59 лет, поступил в кардиологическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха по ночам, сердцебиение. Боли и тяжесть в правом подреберье.

Объективно: положение в постели с приподнятым головным концом, вынужденное. Акроцианоз щек, губ, набухание шейных вен. Над легкими влажные хрипы над нижними долями. Тоны сердца глухие, пульс правильный, 96 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст., нижний край печени выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Отек голени до уровня средней трети голени.

Задание:

Ваш диагноз?
Дифдиагноз.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Принципы лечения данного заболевания.

Задача № 311. Ваш диагноз: Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV ФК по NYHA (бивентрикулярная декомпенсация).

Обоснование: Вынужденное положение ортопноэ, застойные влажные хрипы в легких (левожелудочковая недостаточность), набухание шейных вен, отеки ног, гепатомегалия и тяжесть в правом подреберье (правожелудочковая недостаточность).

2. Дифдиагноз

ХОБЛ с легочным сердцем: при ХОБЛ в анамнезе многолетний кашель, обструкция, хрипы сухие, цианоз диффузный теплый. Здесь же симптомы застоя в легких носят вторичный характер по отношению к левожелудочковой недостаточности.

3. Тактика

Госпитализация в кардиологическое отделение.
Обеспечение физического и психического покоя, полусидячее положение в постели.

4. Принципы лечения

Диуретики внутривенно (фуросемид/торасемид) + антагонисты альдостерона (спиронолактон).
ИАПФ или АРНИ для снижения пред- и постнагрузки.
Бета-блокаторы (после стабилизации состояния и выведения из декомпенсации).

Задача № 32.

Фельдшер ФАП вызван на дом к пациенту. Пациент сидит. Акроцианоз, клокочущее дыхание, ЧД – 38 в минуту. В легких в нижних отделах жесткое дыхание, множественные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ослаблены, ЧСС – 130/мин, АД – 210/120 мм рт.ст. Пульс – 130/мин, неритмичный, слабого наполнения, напряжен. Живот слегка вздут, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз.
Дифдиагноз.
Окажите неотложную помощь.

Задача № 321. Поставьте предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Осложненный гипертонический криз. Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность, альвеолярный отек легких. Сопутствующий: двусторонний острый пиелонефрит? (положительный симптом Пастернацкого).

Обоснование: АД 210/120, тяжелая инспираторная одышка (ЧД 38/мин), клокочущее дыхание, обилие влажных разнокалиберных хрипов в легких.

2. Дифдиагноз

Тяжелый приступ бронхиальной астмы (удушье экспираторное, хрипы только сухие свистящие).

3. Неотложная помощь

Усадить пациента с опущенными ногами (уменьшение венозного возврата).
Ингаляция кислорода, пропущенного через пеногаситель (96% этиловый спирт).
Нитроглицерин под язык повторно (или в/в инфузия под контролем АД).
Фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно струйно.
Морфин 1% — 1 мл в/в дробно (снижает одышку, успокаивает дыхательный центр, депонирует кровь на периферии).

Задача № 33.

Пациентка 33 лет при поступлении в клинику жаловалась на боль в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, ограничение подвижности в них, по утрам — ощущение скованности в суставах.

Болеет 1,6 мес. Кожные покровы бледные, деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Активные движения в этих суставах резко ограничены из-за боли.

Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностей.

Биохимический анализ крови: СРБ ++, сиаловая кислота 260 ЕД, реакция Ваалера–Роузе, определение РФ — отрицательная.

Задание:

Предварительный диагноз?
С какими заболеваниями проводится дифдиагноз?
Лечение?

Задача № 331. Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный вариант, развернутая стадия, активность II степени.

Обоснование: Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, утренняя скованность, характерные рентгенологические изменения (остеопороз, сужение щелей, узуры), отрицательный РФ (серонегативный).

2. Дифдиагноз: остеоартрит (остеоартроз), ревматический полиартрит, подагрический артрит.

3. Лечение

Базисная терапия (основное): метотрексат (золотой стандарт) или лефлуномид.
Симптоматическое: НПВП (мелоксикам, целекоксиб) для уменьшения боли.
Глюкокортикоиды (метипред/преднизолон) в низких дозах («терапия моста» до начала действия базисных препаратов).

Задача № 34.

На прием к фельдшеру обратился пациент 30 лет с жалобами на появление отеков на ногах и лице, тупые боли в поясничной области. Отмечается уменьшение количества мочи и изменение ее цвета.

Из анамнеза: 2 недели назад переболел ангиной. За медпомощью не обращался, лечился сам.

Задание:

О каком заболевании можно подумать?
Обоснуйте ответ. Назначьте необходимое обследование и лечение.

Задача № 34 (повторение задачи № 14)1. О каком заболевании можно подумать: Острый гломерулонефрит, острый нефритический синдром.

2. Обследование и лечение

Обследование: ОАК, ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), проба Реберга, суточная протеинурия, БАК (креатинин, мочевина, АСЛ-О), УЗИ почек.
Лечение: 1. Режим постельный. Диета № 7 (ограничение соли и жидкости). 2. Антибиотики (пенициллины) для ликвидации стрептококка. 3. Диуретики (фуросемид) при выраженных отеках. 4. ИАПФ для контроля давления и снижения протеинурии.

Задача № 35.

Пациентка М., 25 лет, поступила в приемное отделение больницы с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 39,5°С, боли в пояснице, учащенное болезненное мочеиспускание. Болеет хроническим циститом.

Задание:

Предположительный диагноз?
Особенности лечения и ухода за данной больной?
План обследования и дифдиагноз?

Задача № 351. Предположительный диагноз: Острый пиелонефрит (или обострение хронического пиелонефрита).

Обоснование: Острое начало с потрясающего озноба и высочайшей лихорадки (39,5 °С), боли в пояснице, дизурические расстройства на фоне анамнеза хронического цистита (восходящий путь инфекции).

2. Особенности лечения и ухода

Постельный режим, обильное питье (до 2 л при отсутствии противопоказаний, морсы из клюквы/брусники).
Антибактериальная терапия (основа): цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин) курсом 10–14 дней.
Спазмолитики (но-шпа) и анальгетики.

3. План обследования и дифдиагноз

Обследование: ОАК (выраженный лейкоцитоз), ОАМ (пиурия/лейкоцитурия, бактериурия), анализ мочи по Нечипоренко, бакпосев мочи, УЗИ почек.
Дифдиагноз: острый аппендицит, почечная колика, острый аднексит.

Задача № 36.

Пациент 56 лет, шофер, курит более 30 лет. При обследовании жалоб не предъявляет. Ежегодно подвергается флюорографическому обследованию. При очередном обследовании было обнаружено округлое образование с «дорожкой» к корню легкого, 2 см в диаметре, IV сегмента правого легкого.

Задание:

Предварительный диагноз?
Дифдиагноз?
План обследования данного пациента.

Задача № 361. Предварительный диагноз: Периферический рак IV сегмента правого легкого или туберкулома правого легкого.

Обоснование: Возраст (56 лет), злостный курильщик, бессимптомное течение. Флюорографическая находка — округлое образование с «дорожкой» к корню.

2. Дифдиагноз

Доброкачественные опухоли (гамартома), эхинококковая киста легкого, затяжная пневмония.

3. План обследования

КТ органов грудной клетки высокого разрешения с внутривенным контрастированием (оценка контуров, структуры, плотности образования).
Бронхоскопия с биопсией или трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ (для гистологического подтверждения).
Анализ мокроты на атипичные клетки и КУБ.

Entradas relacionadas:

Etiquetas: