Патофизиология: конспект вопросов и ответов для студентов-медиков

Вопрос 1. Предмет патологической физиологии. Патофизиологический метод. Медико-биологический эксперимент. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники.

Ответ:
Патофизиология — раздел медицины и биологии, изучающий причины, механизмы и общие закономерности возникновения, развития и завершения болезней, а также разрабатывающий принципы диагностики, лечения и профилактики. Основной метод — патофизиологический эксперимент (моделирование болезней на животных). Виды моделей: оперативные вмешательства (удаление органов, перевязка сосудов), физические/химические воздействия (облучение, яды), биологические (введение микробов), молекулярно-генетические (трансгенные животные). Значение для клиники: эксперимент позволяет понять суть болезни и перенести полученные данные в клинику для разработки методов лечения.

Вопрос 2. Здоровье как общемедицинская категория. Определения ВОЗ понятия «здоровье». Критерии здоровья. Здоровье и норма. Относительность нормы.

Ответ:
По определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Критерии здоровья: отсутствие болезни, гармоничное физическое и психическое развитие, нормальный уровень функций органов, высокая работоспособность, адаптивность к условиям среды. Норма — это диапазон оптимального функционирования организма, но она относительна: индивидуальные колебания зависят от возраста, пола, конституции, условий жизни. То, что нормально для одного человека, может быть патологией для другого.

Вопрос 3. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние. Типовые патологические процессы. Болезнь, определение ВОЗ.

Ответ:
Патологическая реакция — неадекватный и биологически нецелесообразный ответ организма на воздействие (например, спазм коронарных артерий при стрессе). Патологический процесс — сочетание защитно-приспособительных и патологических реакций в повреждённых тканях, характеризующееся фазностью течения (например, воспаление). Патологическое состояние — вялотекущий патологический процесс, не имеющий приспособительного значения (например, рубец после ожога). Типовые патологические процессы — воспаление, опухоль, лихорадка, гипоксия и др. Болезнь (ВОЗ) — это качественно новое состояние организма, развивающееся под влиянием болезнетворного фактора, приводящее к снижению адаптивных возможностей и проявлению дискомфорта.

Вопрос 4. Понятие об этиологии. Причины и условия болезней. Причинный фактор. Анализ основных положений монокаузализма и кондиционализма. Понятие о полиэтиологических заболеваниях.

Ответ:
Этиология — учение о причинах и условиях развития болезни. Причина — фактор, вызывающий болезнь и придающий ей специфические черты (предшествует болезни, есть параллелизм между интенсивностью фактора и тяжестью, устранение приводит к выздоровлению, можно воспроизвести модель). Условия — факторы, способствующие, препятствующие или модифицирующие действие причины. Монокаузализм: достаточно одного специфического фактора. Кондиционализм: болезнь возникает при сочетании многих факторов. Диалектический материализм: выделяют причину, условия, реактивность и резистентность. Полиэтиологические заболевания — возникают от разных факторов (например, острый гастрит: экзогенные — грубая пища, алкоголь, лекарства; эндогенные — аллергия, инфекции, почечная недостаточность).

Вопрос 5. Понятие о патогенезе. Ведущее звено патогенеза, положительные и отрицательные обратные связи. Порочные круги в патогенезе. Общий саногенез.

Ответ:
Патогенез — раздел патологии, изучающий механизмы развития болезней, цепь причинно-следственных событий. Ведущее звено — то звено, которое необходимо для развёртывания всех остальных. Отрицательная обратная связь (ООС) — противодействует отклонению системы (стабилизирует). Положительная обратная связь (ПОС) — усиливает отклонение, ведёт к неустойчивости и порочным кругам. Порочный круг — следствие усугубляет первоначальную причину (саморазвитие болезни). Саногенез — динамический комплекс защитно-приспособительных механизмов, направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма.

Вопрос 6. Периоды и исходы болезни. Полное и неполное выздоровление, осложнения и рецидивы болезни.

Ответ:
Периоды болезни: 1) скрытый (латентный, инкубационный) — от начала воздействия до первых симптомов; 2) продромальный — предвестники болезни (недомогание, температура); 3) период выраженных проявлений — разгар болезни со специфическими симптомами; 4) завершающий — исход. Исходы: полное выздоровление (исчезновение всех признаков), неполное выздоровление (остаточные явления), рецидив (возврат болезни), переход в хроническую форму, осложнение (присоединение дополнительных нарушений), смерть. Механизмы выздоровления: включение защитных рефлексов, гиперфункция систем, иммунитет, гипертрофия, регенерация.

Вопрос 7. Понятие о конституции, реактивности и резистентности организма. Виды реактивности и резистентности. Роль реактивности в возникновении, развитии и исходе болезней.

Ответ:
Конституция — совокупность морфологических и функциональных особенностей организма (типы: астенический, пикнический, атлетический). Реактивность — свойство организма отвечать определённым образом на воздействия факторов среды (бывает видовая, групповая, индивидуальная). Резистентность — устойчивость к патогенным воздействиям, способность сохранять постоянство внутренней среды (бывает пассивная и активная). Виды реактивности: нормергия (адекватный ответ), гиперергия (бурная реакция), гипергия (вялая), дизергия (извращённая), анергия (отсутствие реакции). Роль реактивности: определяет предрасположенность к болезни, тяжесть течения и исход. Например, у детей незрелая нервная и иммунная системы → высокая восприимчивость к инфекциям.

Вопрос 8. Артериальная и венозная гиперемия, ишемия и стаз. Определение, изменение местного кровообращения и лимфообразования.

Ответ:
Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения из-за избыточного притока крови по артериям (расширение артериол). Признаки: покраснение, повышение температуры, увеличение тургора ткани, ускорение кровотока. Значение: защитно-приспособительное (улучшение питания) или патологическое (разрыв сосуда). Венозная гиперемия — затруднение оттока крови по венам (тромбоз, сдавление). Признаки: синюшность, похолодание, отёк, замедление кровотока. Ишемия — уменьшение притока крови из-за сужения или закупорки артерий. Признаки: бледность, похолодание, уменьшение органа в объёме, боль. Стаз — полная остановка кровотока в микрососудах (ишемический, венозный, истинный-капиллярный). Последствия стаза: обратимый (восстановление) или необратимый (некроз).

Вопрос 9. Ишемия: определение, виды, признаки, причины, последствия. Патогенез расстройств коллатерального кровообращения.

Ответ:
Ишемия — уменьшение кровенаполнения органа или ткани вследствие уменьшения притока крови. Виды: обтурационная (закупорка тромбом, эмболом), ангиоспастическая (спазм артерий), компрессионная (сдавление извне). Причины: эндогенные (склероз, спазм), тканевые (сдавление рубцом, отёком), гематогенные (тромбоз, эмболия). Признаки: бледность, похолодание, уменьшение органа в объёме, боль (из-за накопления H⁺ и K⁺). Последствия: восстановление кровотока (если работают коллатерали) или инфаркт (некроз). Постишемическая реперфузия — восстановление кровотока после ишемии, может привести к дополнительному повреждению из-за активации перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов. Коллатеральное кровообращение компенсирует ишемию при анатомических особенностях (наличие анастомозов) и физиологической дилатации сосудов.

Вопрос 10. Тромбоз. Виды тромбозов. Причины, условия и механизм развития тромбоза. Роль и место тромбообразования в системе гемостаза.

Ответ:
Тромбоз — преждевременное прижизненное избыточное образование тромба в сосудах. Виды тромбов: белые (тромбоциты, лейкоциты, фибрин), красные (эритроциты, фибрин), смешанные (чередование слоёв). Причины (триада Вирхова): 1) повреждение сосудистой стенки, 2) замедление скорости кровотока, 3) преобладание свертывающей системы над противосвёртывающей и фибринолитической. Механизм: повреждение эндотелия → активация тромбоцитов → адгезия (прилипание через фактор Виллебранда) → агрегация (выделение АДФ, фибрин) → образование фибрина. Факторы риска: дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S, мутации генов. Роль тромбоза в гемостазе: в норме тромбообразование останавливает кровотечение, при патологии — избыточное и неадекватное, приводит к нарушению кровотока и ишемии.

Вопрос 11. Эмболия. Виды эмболий. Их характеристика. Этиология и патогенез различных видов эмболий. Проявления и исходы эмболий.

Ответ:
Эмболия — закупорка просвета сосуда частицами (эмболами), занесёнными током крови, не характерными для нормального состава крови. Классификация по природе эмбола: 1) инородными телами (осколки, части катетеров); 2) тканевая (клетки опухолей, адипоциты); 3) жировая (при переломах костей); 4) газовая (эндогенные газы); 5) воздушная (пузырьки воздуха); 6) микробная (бактерии); 7) тромбоэмболия (оторвавшиеся тромбы). По направлению движения: ортоградная (по току крови), ретроградная (против тока), парадоксальная (при дефектах перегородок сердца). Эмболы из вен большого круга → малый круг (лёгочная эмболия). Эмболы из левых отделов сердца → большой круг (мозг, почки, конечности). Исходы зависят от локализации, размера сосуда, состояния коллатералей.

Вопрос 12. Гипоксия. Классификация. Метаболические нарушения при гипоксии. Роль гипоксии в развитии стоматологических заболеваний.

Ответ:
Гипоксия — типовой патологический процесс, возникающий при снижении содержания или использования O₂ в тканях, либо при чрезмерной нагрузке. Классификация по причинам и механизмам: гипоксическая (экзогенная — низкое pO₂ в воздухе), дыхательная (респираторная — нарушение внешнего дыхания), циркуляторная (нарушение кровообращения), гемическая (кровяная — снижение гемоглобина), тканевая (гистотоксическая — блокада ферментов), смешанная. Компенсаторные реакции: гипервентиляция, усиление кровообращения, выброс катехоламинов, увеличение эритроцитов, изменение кривой диссоциации оксигемоглобина. Метаболические нарушения: дефицит АТФ → нарушение ионных насосов → поступление воды, Na⁺ и Ca²⁺ в клетку → активация фосфолипаз → деструкция мембран. Роль в стоматологии: гипоксия возникает при воспалении, травмах, опухолях ЧЛО; приводит к дистрофии пародонта, нарушению регенерации костной и мягких тканей, особенно при нерациональном протезировании.

Вопрос 13. Воспаление. Основные компоненты и признаки воспаления. Значение воспаления для организма. Принципы профилактики, диагностики и лечения локального раневого патологического процесса.

Ответ:
Воспаление — типовой патологический процесс в ответ на местное повреждение, проявляющийся триединством альтерации, экссудации и пролиферации; направлен на локализацию и уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и репарацию. Компоненты (стадии): 1) альтерация (повреждение), 2) экссудация и эмиграция (выход жидкости и клеток из сосудов), 3) пролиферация и репарация (восстановление ткани). Клинические признаки: краснота (rubor), припухлость (tumor), жар (calor), боль (dolor), нарушение функции (functio laesa). Общие признаки: лихорадка, лейкоцитоз, синтез белков острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген). Значение: защитное (локализация, нейтрализация, регенерация) и патологическое (повреждение тканей, образование спаек). Принципы лечения: этиотропное (антибиотики, иссечение тканей), патогенетическое (антиоксиданты, антимедиаторные препараты, физиотерапия), стимуляция пролиферации.

Вопрос 14. Внешние признаки воспаления, механизм развития.

Ответ:
Клинические признаки воспаления: 1) краснота (rubor) — обусловлена артериальной гиперемией, расширением артериол и увеличением притока крови; 2) припухлость (tumor) — отёк из-за экссудации и выхода жидкости в ткани; 3) жар (calor) — повышение температуры из-за притока тёплой артериальной крови и усиления окислительных процессов; 4) боль (dolor) — раздражение нервных окончаний медиаторами воспаления (гистамин, кинины, простагландины, K⁺, H⁺); 5) нарушение функции (functio laesa) — из-за боли, отёка, повреждения тканей. Эти признаки характерны для острого воспаления на коже и слизистых. При воспалении внутренних органов жар и краснота могут отсутствовать.

Вопрос 15. Этиология и патогенез первичной и вторичной альтерации. Роль медиаторов и клеточных механизмов альтерации. Система комплемента, пути активации, роль при воспалении.

Ответ:
Альтерация — повреждение клеток, межклеточного вещества, нервных окончаний и сосудов. Первичная альтерация возникает непосредственно под действием флогогенного фактора (причины). Вторичная альтерация — следствие первичной, вызвана изменением обмена веществ, действием медиаторов воспаления. Медиаторы: клеточные (гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты, простагландины, лейкотриены, цитокины — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) и гуморальные (комплемент, кинины, факторы свёртывания). Система комплемента: около 20 белков. Пути активации: классический (C1 → C4 → C2 → C3 → C5 → МАК), лектиновый (маннансвязывающий лектин) и альтернативный (C3b → фактор B → D → C3-конвертаза). Функции: опсонизация (C3b), хемотаксис (C5a), стимуляция дегрануляции тучных клеток (C3a, C5a), образование мембранатакующего комплекса (МАК) → лизис клеток, усиление фагоцитоза и воспаления.

Вопрос 16. Механизмы экссудации. Основные патогенетические факторы, основные пути и значение экссудации.

Ответ:
Экссудация — выход белоксодержащей жидкости и форменных элементов крови в очаг воспаления. Патогенетические факторы: 1) повышение проницаемости сосудов (под действием медиаторов); 2) увеличение гидростатического давления в капиллярах и венулах; 3) увеличение осмотического и онкотического давления в очаге воспаления. Виды экссудата: серозный (2–3% белка, прозрачный), фибринозный (содержит фибриноген → фибрин), геморрагический (с эритроцитами), гнойный (с нейтрофилами, гнойными тельцами), гнилостный (с анаэробами), смешанный. Последовательность: сосудистые реакции (спазм → артериальная гиперемия → венозная гиперемия → стаз) → экстравазация (выход воды, белков, электролитов) → маргинация лейкоцитов → эмиграция → фагоцитоз. Значение: положительное — локализация повреждения, дилюция токсинов, нейтрализация флогогенов; отрицательное — сдавление органов, образование гноя, спаек, усиление боли.

Вопрос 17. Фагоцитоз, стадии. Сравнительная характеристика фагоцитов. Опсонизация.

Ответ:
Фагоцитоз — поглощение и переваривание клетками (фагоцитами) живых или неживых частиц. Стадии: 1) хемотаксис (движение к объекту); 2) адгезия (прилипание) — с участием опсонинов (IgG, C3b, СРБ, лизоцим); 3) погружение — образование фагосомы; 4) переваривание — слияние с лизосомой, образование фаголизосомы и разрушение гидролазами. Нарушения фагоцитоза: снижение подвижности, нарушение адгезии, незавершённость (не переваривают). Сравнительная характеристика фагоцитов: нейтрофилы — основные фагоциты при остром воспалении, живут 10 ч; эозинофилы — паразитоцидное действие; базофилы — содержат гистамин, лейкотриены; моноциты — циркулируют 2–4 суток; макрофаги — фагоцитоз, лихорадка, цитокины, презентация антигена. Опсонизация — процесс адсорбции опсонинов на поверхности чужеродного объекта, облегчающий распознавание и усиливающий фагоцитоз.

Вопрос 18. Пролиферация. Краткая характеристика основных цитокинов и лейкинов.

Ответ:
Пролиферация — размножение и созревание соединительнотканных (фибробластов, макрофагов, эндотелия, перицитов) и редко эпителиальных клеток, замещающих повреждённый участок. Ведущая роль принадлежит макрофагам. Цитокины — белково-пептидные факторы короткодистантной регуляции межклеточных взаимодействий, определяют выживаемость клеток, рост, дифференцировку и апоптоз. Функции цитокинов: гемопоэз (ИЛ-3, Г-КСФ, ГМ-КСФ), регуляция иммунитета (ИФН, ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО), воспаление (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), апоптоз (ИЛ-3, ИЛ-7, ИФН-α), ангиогенез (ГМ-КСФ, ИЛ-8, TGF-β). Интерлейкины (ИЛ) — цитокины для межклеточных взаимодействий между лейкоцитами. Примеры: ИЛ-1 — провоспалительный, пирогенный; ИЛ-2 — активирует Т-хелперы и Т-киллеры; ИЛ-4 — стимулирует дифференцировку Th2; ИЛ-8 — хемотаксис нейтрофилов; ИЛ-10 — подавляет провоспалительные цитокины.

Вопрос 19. Иммунная защита от инфекционных агентов. Врожденные и приобретённые факторы иммунной системы. Понятие об антигенах.

Ответ:
Иммунитет — совокупность процессов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды, иммунологический надзор и элиминацию чужеродных агентов. Факторы врождённого иммунитета: первая линия защиты — механические барьеры (кожа, слизистые), физико-химические (pH, HCl, слюна, слёзы), биологические (нормальная микрофлора); вторая линия — гистогематические барьеры, фагоциты, NK-клетки, система комплемента, интерфероны (α, β, γ). Приобретённый иммунитет — Т- и В-лимфоциты. Органы иммунной системы: центральные (костный мозг, тимус), периферические (лимфоузлы, селезёнка, лимфоидная ткань слизистых и кожи). Антигены — вещества любого происхождения, способные вызывать иммунный ответ и реагировать с антителами и рецепторами лимфоцитов. Свойства антигенов: иммуногенность (способность вызывать иммунный ответ), антигенность (способность реагировать с антителами), специфичность (наличие эпитопов).

Вопрос 20. Понятие сенсибилизации (активная и пассивная сенсибилизация). Итог сенсибилизации при гиперчувствительности немедленного и замедленного типа.

Ответ:
Сенсибилизация — повышение чувствительности организма к аллергену, приобретение способности отвечать аллергической реакцией на повторное введение. Активная сенсибилизация — развивается при иммунизации антигеном, когда включается собственная иммунная система (на 7–14 день). Механизм: распознавание антигена, кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами, выработка антител, фиксация на клетках-мишенях. Пассивная сенсибилизация — развивается при введении сыворотки с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами от активно сенсибилизированного донора (через 18–24 ч). Итог при ГНТ (гуморальный механизм) — накопление антител (10–15 дней). Итог при ГЗТ (клеточный механизм) — накопление сенсибилизированных Т-лимфоцитов (5–7 суток).

Вопрос 21. Роль различных классов иммуноглобулинов в аллергических реакциях.

Ответ:
При аллергических реакциях разные классы иммуноглобулинов играют специфическую роль в зависимости от типа гиперчувствительности:
I тип (анафилактический, реагиновый) — преимущественно IgE. IgE фиксируются на тучных клетках и базофилах; при повторном контакте с аллергеном происходит перекрёстное связывание → дегрануляция → выброс гистамина, гепарина, простагландинов, лейкотриенов → вазодилатация, отёк, бронхоспазм. Примеры: крапивница, анафилактический шок, отёк Квинке.
II тип (цитотоксический) — IgG (1,2,3) и IgM. Антитела связываются с антигенами на поверхности собственных клеток → активация комплемента → комплемент-зависимый цитолиз, фагоцитоз, АДЦЦ (антителозависимая клеточная цитотоксичность). Примеры: аутоиммунные гемолитические анемии, тиреоидит Хашимото.
III тип (иммунокомплексный) — IgG и IgM. Антитела образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы → активация комплемента → отложение комплексов на стенках сосудов, базальных мембранах → васкулит, повреждение тканей. Примеры: сывороточная болезнь, гломерулонефрит, феномен Артюса.

Вопрос 22. Аллергия, определение, распространённость. Сенсибилизация. Классификация аллергических реакций. Стадии аллергии.

Ответ:
Аллергия — иммунологически опосредованная гиперчувствительность организма к определённым веществам (аллергенам), возникающая при повторном контакте, сопровождающаяся повреждением клеток. Сенсибилизация — приобретение специфической иммунологической чувствительности к аллергену после первой встречи. Классификация аллергических реакций (по Джеллу и Кумбсу): I тип — анафилактический (IgE); II тип — цитотоксический (IgG, IgM); III тип — иммунокомплексный (IgG, IgM); IV тип — клеточно-опосредованный, ГЗТ (Т-лимфоциты). Также выделяют псевдоаллергию (без иммунной стадии). Стадии аллергии (для ГНТ): 1) иммунологическая — первый контакт с аллергеном, выработка антител, сенсибилизация; 2) патохимическая — взаимодействие аллергена с антителами на клетках, образование иммунных комплексов, активация эстераз, высвобождение медиаторов; 3) патофизиологическая — действие медиаторов на ткани, клинические проявления (вазодилатация, отёк, спазм, воспаление, повреждение).

Вопрос 23. Патогенез гиперчувствительности немедленного типа. Анафилактические реакции. Взаимосвязь анафилаксии и иммунодефицитов.

Ответ:
Патогенез ГНТ (I–III типы): Иммунологическая стадия: первый контакт с аллергеном → активация макрофагов → интерлейкины → активация Т-лимфоцитов → В-лимфоциты → плазмоциты → выработка IgE (I тип), IgG/IgM (II, III типы). Фиксация антител на клетках-мишенях (базофилы, тучные клетки, тромбоциты) → сенсибилизация (15–21 день). Патохимическая стадия: повторный контакт → аллерген связывается с антителами на поверхности клеток → образование иммунных комплексов → активация клеточных эстераз → высвобождение медиаторов (гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, кинины, фактор активации тромбоцитов). Патофизиологическая стадия: действие медиаторов → вазодилатация, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, отёк, воспаление, повреждение тканей.
Анафилаксия — острая, угрожающая жизни IgE-опосредованная реакция у сенсибилизированного пациента. Симптомы: стридор, хрипы, одышка, гипотензия. Лечение: адреналин, бета-агонисты, внутривенные жидкости, сосудосуживающие. Взаимосвязь с иммунодефицитами: при иммунодефицитах (например, дефицит IgA) чаще развиваются аллергические реакции из-за нарушения барьерной функции слизистых, повышенного проникновения аллергенов и дисбаланса Th1/Th2.

Вопрос 24. Патогенез гиперчувствительности немедленного типа. Цитотоксические реакции. Этиология, патогенез, клинические проявления.

Ответ:
II тип (цитотоксический) — вызывается антигенами на поверхности клеток или матрикса, опосредуется IgG (реже IgM). Механизмы: 1) активация комплемента по классическому пути → образование МАК → лизис клеток; 2) опсонизация → фагоцитоз через Fc-рецепторы и рецепторы комплемента; 3) антителозависимая клеточная цитотоксичность (АДЦЦ) через NK-клетки или эозинофилы. Этиология: аутоиммунные заболевания (аутоантитела к собственным клеткам), лекарства (гаптены на поверхности клеток), инфекции. Патогенез: антиген на клетке «узнаётся» антителами IgG/IgM → активация комплемента → разрушение клетки по трём направлениям. Клинические проявления: аутоиммунная гемолитическая анемия (антитела к эритроцитам), аутоиммунный тиреоидит (антитела к тиреоглобулину и ТПО), аутоиммунный гепатит, миокардит, лекарственная тромбоцитопеническая пурпура (антитела к тромбоцитам), гломерулонефрит (антитела к базальной мембране клубочков). Большинство аутоиммунных заболеваний развивается именно по II типу.

Вопрос 25. Патогенез гиперчувствительности немедленного типа. Иммунокомплексные реакции. Этиология, патогенез, клинические проявления.

Ответ:
III тип (иммунокомплексный) — вызывается растворимыми комплексами антиген/антитело (IgG или IgM) в высоких титрах. Этиология: чужеродные белки (сыворотки, вакцины, лекарства), инфекционные агенты (бактерии, вирусы), аутоантигены. Патогенез: антитела (IgG, IgM) образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы → циркулируют в крови → при избытке антигенов или недостатке комплемента откладываются на стенках сосудов, базальных мембранах клубочков, синовиальной оболочке → активация комплемента по классическому пути → привлечение нейтрофилов → высвобождение лизосомальных ферментов → повреждение тканей. В процесс вовлечены: классический путь комплемента, фагоцитирующие клетки. Клинические проявления: сывороточная болезнь, феномен Артюса (местный некроз), экзогенный аллергический альвеолит (легкие фермера), гломерулонефрит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, некоторые формы лекарственной и пищевой аллергии. Реакция развивается через 3–10 часов после контакта с антигеном.

Вопрос 26. Лихорадка, определение, стадии. Экзо- и эндогенные пирогены. Типы температурных кривых и их диагностическое значение.

Ответ:
Лихорадка — типовой патологический процесс, характеризующийся повышением температуры тела вследствие смещения «установочной точки» (set point) терморегуляции на более высокий уровень под влиянием пирогенов. Пирогены — вещества, вызывающие лихорадку. Классификация: первичные экзогенные (инфекционные: бактерии, вирусы; неинфекционные: сыворотки, белки), первичные эндогенные (тромбы, опухоли, продукты асептического воспаления), вторичные (истинные) — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, продуцируемые макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами. Стадии: 1) подъём температуры (stadium incrementum) — Т_{продукции} > Т_{теплоотдачи} (вазоконстрикция, уменьшение потоотделения, пиломоторный рефлекс, мышечная дрожь, усиление несократительного термогенеза); 2) стояние температуры (stadium fastigium) — Т_{продукции} = Т_{теплоотдачи}; 3) снижение температуры (stadium decrementum) — Т_{продукции} < Т_{теплоотдачи} (вазодилатация, потоотделение, увеличение диуреза). Типы температурных кривых: постоянная (febris continua), послабляющая (remittens), перемежающаяся (intermittens), возвратная (recurrens), гектическая (hectica), извращённая (inversa). Диагностическое значение: тип кривой помогает в дифференциальной диагностике (например, постоянная — при крупозной пневмонии, перемежающаяся — при малярии).

Вопрос 27. «Основной обмен», условия и методы его измерения и причины его нарушения. Изменения при голодании, лихорадке, эндокринных расстройствах. Калорический эквивалент кислорода.

Ответ:
Основной обмен — минимальное количество тепла, образующееся при полном покое (ккал/сут, ккал/кг·ч). Условия измерения: положение лёжа, натощак (через 12–14 ч после еды), температурный комфорт (+18…+20°C), эмоциональный покой. Методы: прямая калориметрия (измерение тепла в камере) и непрямая калориметрия (по потреблению O₂ и выделению CO₂). Дыхательный коэффициент (ДК) = VCO₂ / VO₂: для углеводов — 1,0; для белков — 0,8; для жиров — 0,7. Калорический эквивалент кислорода — количество тепла, выделяемое при потреблении 1 л O₂ (зависит от ДК). Причины повышения: тиреотоксикоз, лихорадка (+10% на 1°C), стресс, гипоксия, голодание (1 период). Причины понижения: гипотиреоз, длительное голодание, снижение мышечной активности. При голодании: 1 период (углеводы, ДК=1,0) → 2 период (жиры, ДК=0,7, основной обмен ↓) → 3 терминальный (белки). При лихорадке: основной обмен ↑ за счёт симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, выброса тиреоидных гормонов. При эндокринных расстройствах: тироксин — главный регулятор основного обмена; гипертиреоз → ↑ на 20% и более; гипотиреоз → ↓; адреналин ↑; инсулин ↓; соматотропин ↑ (стимулирует свободное окисление); половые гормоны (тестостерон, прогестерон) ↑.

Вопрос 28. Голодание. Виды. Периоды и их эндокринно-метаболическая характеристика. Изменения физиологических функций в различные периоды. Механизмы саногенного действия голодания.

Ответ:
Голодание — типовой патологический процесс при полном отсутствии или недостаточном поступлении пищевых веществ. Виды: полное абсолютное (без воды, гибель через 7–9 дней), полное относительное (с водой), неполное (недостаток калорий), частичное (дефицит отдельных компонентов). По происхождению: физиологическое, патологическое, лечебное. Периоды полного голодания: 1) адаптации (1–4 дня) — расход углеводов (гликогенолиз, гликолиз), активация САС (адреналин ↑ в 5–7 раз), АКТГ, кортизола, ↓ инсулина, ↑ глюкагона; ДК=1,0; потери жидкости 1–1,4 кг/сут; отрицательный азотистый баланс; 2) стационарный (50–60 дней) — окисление жиров (кетоновые тела), понижение основного обмена, гипотиреоз, апатия, ↓ памяти; экономизация энергетических процессов (↓ числа митохондрий, ↓ свободного окисления); активация спонтанной секреции ЖКТ на 6–8 сутки; 3) терминальный (2–3 дня) — распад белков жизненно важных органов (сердце, нервная ткань), потеря 45–50% массы тела, гибель. Саногенное действие лечебного голодания: мощная дезинтоксикация (выведение экзо- и эндотоксинов), усиление работы выделительных систем (печень, почки, лёгкие, кожа), выделение через лёгкие до 150 различных токсинов в газообразном состоянии.

Вопрос 29. Общий адаптационный синдром (стресс), стадии, гормоны стресса, их эффекты. Понятия эустресса и дистресса.

Ответ:
Стресс — совокупность неспецифических физиологических, психологических и биохимических реакций организма на действие стрессоров (раздражителей чрезвычайной силы). Общий адаптационный синдром (Г. Селье). Триада Селье: инволюция тимуса, гипертрофия надпочечников, язвы желудка и 12-перстной кишки. Стадии: 1) тревоги (6–48 ч) — фаза «шока» (↓ АД, тахикардия, гипогликемия, катаболизм) и фаза «противошока» (включение САС и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси). Основной гормон — адреналин: ↑ глюкозы, ↑ АКТГ, ↑ ЧСС, ↑ ЧДД, ↑ гликогенолиз, восстановление кровоснабжения мозга и сердца, инволюция тимико-лимфатического аппарата, геморрагии в слизистой желудка; 2) резистентности (после 48 ч) — ↑ устойчивость к любым раздражителям. Основной гормон — кортизол: стимулирует глюконеогенез, липолиз, протеолиз, противовоспалительное действие, угнетение иммунитета; 3) истощения — атрофия коры надпочечников, ↓ глюкокортикоидов, ↓ АД, гипотермия, гипогликемия, усиление распада белков, гибель. Эустресс — «положительный» стресс, мобилизующий адаптационные резервы. Дистресс — «отрицательный» стресс, повреждающий организм и ведущий к истощению.

Вопрос 30. Нарушения углеводного обмена. Сахарный диабет 1 типа. Этиология, патогенез. Принципы диагностики и лечения.

Ответ:
Сахарный диабет 1 типа — абсолютная недостаточность инсулина, вызванная деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Этиология: аутоиммунный процесс (генетическая предрасположенность — HLA-DR3, HLA-DR4; носительство обоих увеличивает риск в 7–10 раз), провоцирующие факторы (вирусная инфекция, стресс, токсины). Стадии развития: 1) генетическая предрасположенность; 2) начало аутоиммунного процесса (выработка антител к β-клеткам); 3) скрытая секреция инсулина; 4) нарушение толерантности к глюкозе; 5) клинические проявления (гибель 90% β-клеток); 6) полная гибель β-клеток. Патогенез: инсулин отсутствует → глюкоза не усваивается (ГЛЮТ-белки не активируются) → клетка «голодная» → ↑ глюкагон → глюконеогенез → гипергликемия (до 30 ммоль/л); не работает цикл Кребса → субстраты идут в глюконеогенез → ↑ АцКоА → синтез кетоновых тел → кетоацидоз. Симптомы: потеря веса, утомляемость, раздражимость, полифагия, полидипсия, полиурия. Полидипсия и полиурия: гипергликемия → ↑ осмолярность крови → жажда → полидипсия → ↑ ОЦК → ↑ фильтрация → глюкозурия → осмотический диурез → полиурия. Диагностика: гипергликемия натощак (>7 ммоль/л), глюкозурия, кетоацидоз, снижение С-пептида, антитела к β-клеткам. Лечение: заместительная инсулинотерапия (пожизненно), диета, контроль гликемии.

Вопрос 31. Нарушения углеводного обмена. Сахарный диабет 2 типа. Этиология, патогенез. Принципы диагностики и лечения.

Ответ:
Сахарный диабет 2 типа — относительная инсулиновая недостаточность на фоне инсулинорезистентности (снижения чувствительности тканей к инсулину) с секреторной дисфункцией β-клеток. Этиология: генетическая предрасположенность, ожирение (особенно висцеральное), гиподинамия, возраст, нерациональное питание (избыток углеводов и жиров). Патогенез: инсулинорезистентность → компенсаторная гиперсекреция инсулина → истощение β-клеток → относительный дефицит инсулина. Избыток инсулина → активно работает цикл Кребса → синтез жиров → ожирение → порочный круг: инсулинорезистентность ↔ ожирение. Гипергликемия менее выражена (обычно до 12–15 ммоль/л), нет склонности к кетоацидозу (инсулин сохраняется частично). Симптомы: полидипсия, полиурия, утомляемость, медленное заживление ран, частые инфекции. Осложнения: микроангиопатия (поражение капилляров глаз, почек), макроангиопатия (поражение крупных сосудов), диабетическая стопа, диабетическая ретинопатия, нефропатия. Стоматологические проявления: стоматит, гингивит, пародонтоз, медленное заживление после удаления зубов. Диагностика: гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный уровень инсулина (ранние стадии) или нормальный/сниженный (поздние), отсутствие кетоацидоза. Лечение: диета (ограничение углеводов), физические нагрузки, пероральные сахароснижающие препараты (метформин, производные сульфонилмочевины, ингибиторы SGLT-2, агонисты ГПП-1), инсулинотерапия (при запущенных стадиях).

Вопрос 32. Отеки. Классификация. Механизмы формирования местных отеков.

Ответ:
Отек — нарушение водно-электролитного баланса, характеризующееся усиленным выходом жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство или клетки. Классификация: по локализации — местные (в зоне венозной гиперемии, аллергии) и общие (системные — при сердечной, почечной, печёночной недостаточности); по механизму — внутриклеточные и внеклеточные. Механизмы формирования местных отёков: 1) гемодинамический (повышение гидростатического давления в капиллярах — например, при венозной гиперемии, тромбозе, сердечной недостаточности). В норме гидростатическое давление на артериальном конце выше онкотического → выход жидкости; на венозном — онкотическое выше гидростатического → возврат. При повышении гидростатического давления равновесие нарушается → выход жидкости преобладает; 2) онкотический (снижение онкотического давления плазмы из-за потери альбуминов — например, при печёночной недостаточности, нефротическом синдроме). Альбумины поддерживают онкотическое давление; при их снижении вода уходит в ткани; 3) осмотический (повышение осмотического давления в тканях — например, при воспалении из-за выхода ионов K⁺, продуктов распада, или при ишемии из-за накопления метаболитов); 4) мембраногенный (повышение проницаемости сосудистой стенки — при воспалении под действием медиаторов, при аллергии из-за гистамина, при гипоксии, интоксикациях); 5) лимфогенный (нарушение оттока лимфы — при сдавлении лимфатических сосудов, удалении лимфоузлов, филяриозе).

Вопрос 33. Роль и механизмы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в формировании общих отеков.

Ответ:
Ренин-ангиотензиновая система (РАС) — система ферментов и гормонов, регулирующая артериальное давление, электролитный и водный баланс. Механизм активации: снижение давления в приносящей артерии почки или уменьшение объёма крови → стимуляция волюмо- и барорецепторов → юкстагломерулярный аппарат почек → секреция ренина. Ренин → превращает ангиотензиноген (синтезируется в печени) в ангиотензин I. Ангиотензин I под действием АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) → превращается в ангиотензин II (мощный вазоконстриктор, ↑ АД). Ангиотензин II → стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Альдостерон → усиливает реабсорбцию Na⁺ и воды в почках (задержка Na⁺ и воды) → ↑ ОЦК → усугубление отёка. Роль в формировании общих отёков: при сердечной недостаточности ↓ ОЦК → активация РАС → задержка Na⁺ и воды → усиление отёков; при циррозе печени нарушается инактивация альдостерона → гиперволемия → асцит; при нефротическом синдроме ↓ ОЦК из-за потери белка → активация РАС → задержка воды → отёки. Порочный круг: ↓ ОЦК → активация РАС → задержка Na⁺ и воды → ↑ ОЦК → гидростатическое давление ↑ → ещё больший выход жидкости в ткани → отёк.

Вопрос 34. Патофизиология щитовидной железы. Роль аутоиммунных механизмов в развитии заболеваний щитовидной железы. Клинические примеры состояний гипо- и гипертиреоза.

Ответ:
Щитовидная железа синтезирует: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) — регуляторы метаболизма (контринсулярные гормоны, активируют катаболизм, липолиз, гликогенолиз, ↑ основной обмен); кальцитонин — ↓ уровень Ca²⁺ в крови. Регуляция: гипоталамус (тиреолиберин) → гипофиз (ТТГ) → ЩЖ (Т3, Т4) — по механизму отрицательной обратной связи.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — избыток тиреоидных гормонов. Первичный (болезнь Базедова-Грейвса) — аутоиммунное заболевание (женщины в 10 раз чаще, стресс, инфекции). Патогенез: тиреостимулирующие антитела (IgG) связываются с рецептором ТТГ → ↑ продукция гормонов (ТТГ в норме или снижен). Симптомы: тахикардия, экзофтальм, потеря веса, потливость, тремор, раздражительность, гипергликемия, ↑ основного обмена.
Гипотиреоз — недостаток тиреоидных гормонов. Первичный (тиреоидит Хашимото) — аутоиммунное повреждение, антитела к тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО), цитотоксические лимфоциты → деструкция фолликулов. Другие причины: недостаток йода (эндемический зоб), врождённая гипо/атрофия, тиреостатики, удаление железы. Симптомы: вялость, сонливость, замедление речи, запоры, брадикардия, зябкость, сухость кожи, ↓ основного обмена, микседема (слизистый отёк), у детей — кретинизм (задержка физического и умственного развития).
Роль аутоиммунитета: тиреоидит Хашимото — одно из самых частых аутоиммунных заболеваний (40–50 лет, женщины в 10 раз чаще); беременные с АТ-ТПО имеют повышенный риск акушерских осложнений и послеродовых тиреопатий.

Вопрос 35. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Этиология и патогенез.

Ответ:
Болезнь Иценко-Кушинга — нейроэндокринное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, вызванное опухолью гипофиза (аденомой) или его гиперплазией, с повышенной секрецией АКТГ и гиперпродукцией гормонов коры надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) — термин для обозначения избытка кортизола, обусловленного: 1) опухолью надпочечников (доброкачественной или злокачественной); 2) эктопированной опухолью (бронхи, тимус, поджелудочная железа, печень), секретирующей АКТГ или КРГ; 3) длительным приёмом глюкокортикоидов (ятрогенный гиперкортицизм). Патогенез болезни Иценко-Кушинга: ↓ дофаминовой активности → ↓ торможения КРГ и АКТГ; ↑ тонуса серотониновой системы → нарушение механизма регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы → пропадает суточный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестаёт действовать механизм отрицательной обратной связи (кортизол не тормозит секрецию АКТГ). Результат: ↑ АКТГ → гиперплазия коры надпочечников → ↑ кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов; ↓ реакции на стресс. Симптомы: ожирение (лунообразное лицо), гипергликемия, остеопороз, артериальная гипертензия, стрии (растяжки) на коже, мышечная слабость, иммунодепрессия.

Вопрос 36. Анемии: определение, классификация. Полость рта при анемиях.

Ответ:
Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина (и/или эритроцитов) в единице объёма крови. Классификация: по типу кроветворения — нормобластические, мегалобластические; по размеру эритроцитов — микроцитарные, нормоцитарные, макроцитарные; по цветовому показателю — нормохромные (ЦП 0,85–1,05), гипохромные (<0,85), гиперхромные (>1,05); по степени тяжести — лёгкая (Hb >90 г/л), средняя (70–90), тяжёлая (<70); по течению — острые, хронические; по этиологии — наследственные, приобретённые; по патогенезу (Кончаловский) — постгеморрагические, гемолитические, диэритропоэтические, апластические.
Полость рта при анемиях: ЖДА — бледность слизистой, боли в языке, сухость, парестезии, ангулярный стоматит (заеды), множественный кариес, атрофия сосочков языка (гладкий «лакированный» язык), трещины. Гемолитическая — гнилостный запах, кровоточивость дёсен, долго незаживающие язвы, желтушность слизистых, извращение вкуса. В12-дефицитная — жжение и боль на кончике языка, кровоточивость дёсен, ярко-красный гладкий язык (глоссит Гюнтера), точечные кровоизлияния на слизистой щёк. Острая постгеморрагическая — бледная, синюшная слизистая, язвы и эрозии с ровными краями. Хроническая постгеморрагическая — отпечатки зубов на слизистой.

Вопрос 37. Постгеморрагические анемии. Классификация, картина крови.

Ответ:
Постгеморрагические анемии — анемии вследствие кровопотерь. Острая постгеморрагическая анемия — развивается при быстрой потере >15% ОЦК. Степени тяжести: лёгкая (15–22% ОЦК), средняя (25–30%), тяжёлая (30–50%), смертельная (>50%). Этиология: травмы, операции, язвенная болезнь, разрыв аневризмы, внематочная беременность. Патогенез: стадии компенсации: 1) рефлекторно-сосудистая — выброс из депо, поддержание АД, лейкоцитоз (до 20 000/мл), гипертромбоцитоз (до 1 000 000/мл) в первые сутки; 2) гидремическая (первые сутки) — гемодилюция (поступление жидкости из интерстиция), ↓ Hb, ↓ Ht, ↓ эритроцитов; 3) костномозговая — ↑ эритропоэтина, гиперплазия эритроидного ростка, ретикулоцитоз (до 10–15% на 7 сутки), пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз, ретикулоцитарный криз. Картина крови: начальные стадии — нормоцитарная нормохромная анемия; затем — макроцитарная (из-за ретикулоцитов), регенераторная (ретикулоцитоз >2%). Хроническая постгеморрагическая анемия — небольшие, но длительные кровопотери (опухоли ЖКТ, геморрой, дисменорея, гемофилия). Развивается при потере 10–20 мл/сут, когда кровопотеря превышает регенеративную способность КМ и истощаются запасы железа. Протекает по типу гипохромной железодефицитной анемии (микроцитарная, гипохромная).

Вопрос 38. Железодефицитная анемия. Клиническая картина стадий развития дефицита железа. Сидеропенический синдром.

Ответ:
Железодефицитная анемия (ЖДА) — гипохромная, микроцитарная анемия, связанная с недостатком железа в организме. Этиология: алиментарный дефицит (вегетарианство, недоедание); повышение потребности (беременность, лактация, быстрый рост); кровопотери (носовые, желудочно-кишечные, маточные); снижение абсорбции (мальабсорбция, гастрэктомия, ахлоргидрия); нарушение транспорта железа. Стадии дефицита железа: 1-я — уменьшение запасов железа в КМ (↓ ферритина <20 нг/мл, ↑ железосвязывающей способности, трансферрин ↑, гемоглобин и сывороточное железо в норме); 2-я — нарушение эритропоэза (↓ сывороточного железа <50 мкг/дл, ↓ насыщения трансферрина <15%, гипохромия, микроцитоз, ↓ Hb); 3-я — клиническая анемия (гемоглобин ниже нормы). Клинические проявления: анемический синдром (слабость, утомляемость, одышка, головокружение, бледность, тахикардия) и сидеропенический синдром — нарушение трофики тканей из-за дефицита железосодержащих ферментов: сухость и бледность кожи, ломкость ногтей (койлонихия — вогнутые ногти), выпадение волос, хейлит (трещины в уголках рта), ангулярный стоматит, глоссит (атрофия сосочков языка, гладкий язык), извращение вкуса (pica chlorotica — желание есть мел, землю, лёд), дисфагия (синдром Пламмера-Винсона — затруднение глотания), синдром беспокойных ног. В полости рта: бледность, сухость, трещины, атрофия сосочков языка, множественный кариес.

Вопрос 39. Мегалобластные анемии: дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Этиология, патогенез, клиническая картина крови.

Ответ:
Мегалобластные анемии — гиперхромные, макроцитарные анемии, связанные с дефицитом витамина В12 (кобаламина) или фолиевой кислоты (В9). Этиология В12-дефицита: тяжёлые нарушения всасывания (отсутствие внутреннего фактора Кастла — аутоиммунная атрофия слизистой желудка, резекция желудка, нарушение рецепторов подвздошной кишки), веганство, алкоголизм, врождённые нарушения (дефицит транскобаламина II), приём анестетиков (закись азота). Дефицит фолиевой кислоты: недостаток в пище, алкоголизм, беременность, мальабсорбция, приём антифолатных препаратов (метотрексат). Патогенез: В12 и фолат необходимы для синтеза ДНК. При их недостатке нарушается синтез тимидина → удлинение S-фазы клеточного цикла → мегалобластический тип кроветворения (крупные, незрелые эритроидные предшественники с асинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы). Эритроциты → макроциты, гиперхромные (ЦП >1,05). Картина крови: гиперхромная макроцитарная анемия (MCV ↑, MCH ↑, MCHC в норме), анизопойкилоцитоз, овалоциты, тельца Жолли (остатки ядер), кольца Кебота (остатки веретена деления), базофильная пунктация эритроцитов; гиперсегментация ядер нейтрофилов (≥5 сегментов) — ранний и чувствительный признак; абсолютная ретикулоцитопения (ретикулоциты ↓, т.к. эритропоэз неэффективен). Биохимия: ↑ ЛДГ, ↑ свободного билирубина (непрямого), ↓ В12 в крови (<140 пг/мл) или ↓ фолиевой кислоты. Клиника: анемический синдром, неврологические нарушения (поражение задних и боковых столбов спинного мозга — фуникулярный миелоз: парестезии, нарушение походки, слабость), глоссит Гюнтера (ярко-красный, гладкий, болезненный язык), желудочно-кишечные расстройства (ахлоргидрия, диарея).

Вопрос 40. Гемолитические анемии: классификация, этиология, патогенез. Клинические проявления.

Ответ:
Гемолитические анемии — анемии, связанные с укорочением жизни эритроцитов (в норме 120 дней) из-за их усиленного разрушения (гемолиза). Классификация: наследственные: 1) мембранопатии (врождённый сфероцитоз, эллиптоцитоз); 2) гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемии); 3) ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — Г6ФД). Приобретённые: 1) иммунные (лекарственные, постинфекционные, аутоиммунные); 2) неиммунные: химические (токсины — свинец, медь), механические (травматические, искусственные клапаны, маршевая гемоглобинурия), инфекционные (малярия), гиперспленизм, пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Патогенез: внутрисосудистый гемолиз → гемоглобинемия (↑ свободного Hb в плазме) → ↓ гаптоглобина → гемоглобинурия (при превышении реабсорбции в канальцах) → гемосидеринурия; внесосудистый (в селезёнке) → ↑ неконъюгированного билирубина → желтуха, ↑ стеркобилина в кале, ↑ уробилиногена в моче. Компенсаторный ответ: ↑ эритропоэза (ретикулоцитоз) из-за ↑ эритропоэтина. Клинические проявления: бледность, утомляемость, головокружение, иктеричность склер и/или желтуха, спленомегалия (увеличение селезёнки), гемолитический криз — озноб, лихорадка, боли в спине и животе, прострация, шок; при гемоглобинурии моча красная или красно-коричневая. При наследственном сфероцитозе — сфероциты в мазке (мелкие, без центрального просветления), повышенная ломкость эритроцитов в гипотонических растворах (снижена осмотическая резистентность), спленомегалия, желтуха, камни в жёлчном пузыре.

Вопрос 41. Система лейкоцитов крови. Лейкоцитоз, причины, виды, механизм развития.

Ответ:
Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (>9×10⁹/л). Причины: физиологические (эмоциональный, миогенный, пищеварительный, при беременности) и патологические (инфекции, воспаление, травмы, опухоли, кровопотери, интоксикации). Виды по клеточному составу: гранулоцитарный (нейтрофильный — при бактериальных инфекциях; эозинофильный — при аллергиях, паразитозах; базофильный — при миелопролиферативных заболеваниях); моноцитарный (при хронических инфекциях — туберкулёз, бруцеллёз); лимфоцитарный (при вирусных инфекциях — коклюш, мононуклеоз). Механизмы развития: 1) перераспределительный (переход лейкоцитов из маргинального (пристеночного) пула в циркулирующий — при стрессе, физической нагрузке); 2) выход лейкоцитарного резерва из костного мозга (при острых инфекциях, воспалении); 3) стимуляция пролиферации лейкоцитов в костном мозге (при хронических инфекциях, лейкозах); 4) уменьшение адгезии лейкоцитов к эндотелию и выхода в ткани (при действии глюкокортикоидов, адреналина). Физиологический лейкоцитоз — чаще нейтрофильный, без изменения лейкоцитарной формулы. Патологический — появляются незрелые формы (сдвиг влево), токсическая зернистость нейтрофилов.

Вопрос 42. Система лейкоцитов крови. Лейкопения, причины, виды, механизм развития.

Ответ:
Лейкопения — уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови (<4×10⁹/л). Причины: инфекционные (вирусные — грипп, корь, краснуха, гепатит, ВИЧ; бактериальные — брюшной тиф, туляремия, сепсис), паразитарные (малярия), дефицитные (В12, фолиевой кислоты, железа — истощение резерва лейкопоэза), токсические (бензол, мышьяк, цитостатики, ионизирующее излучение), медикаментозные (анальгетики, противосудорожные, антибиотики), иммунные (аутоиммунные — системная красная волчанка, лекарственная аллергия), перераспределительные (шок, коллапс — накопление лейкоцитов в расширенных сосудах селезёнки, лёгких, печени). Виды: по клеточному составу — нейтропения (наиболее частая, опасна инфекциями), лимфопения (при иммунодефицитах, ВИЧ), моноцитопения, эозинопения, панлейкопения (агранулоцитоз). Механизмы развития: 1) угнетение пролиферации в костном мозге (торможение митозов стволовых и коммитированных клеток — при действии цитостатиков, облучении, дефиците витаминов); 2) нарушение созревания и дифференцировки (мегалобластный тип кроветворения при В12/фолат-дефиците); 3) усиленное разрушение лейкоцитов в периферической крови (аутоиммунные процессы, антилейкоцитарные антитела); 4) перераспределение (секвестрация в селезёнке при гиперспленизме, шоке, коллапсе); 5) усиленный выход лейкоцитов в ткани (при тяжёлых гнойных инфекциях с истощением КМ). Клиническое значение: лейкопения → снижение противоинфекционной защиты → высокий риск бактериальных, грибковых и вирусных инфекций.

Вопрос 43. Лейкозы. Теории лейкозов. Классификация, патогенез. Полость рта при лейкозах.

Ответ:
Лейкозы — злокачественные опухолевые заболевания кроветворной системы с неконтролируемой пролиферацией гемопоэтических клеток, угнетением нормального кроветворения и инфильтрацией органов и тканей опухолевыми клетками. Теории: 1) вирусная — РНК-содержащие вирусы (ретровирусы, HTLV-1) активируются при наличии лейкозотропного фона (эстрогены, триптофан, индол), встраивают свою РНК в ДНК клетки-хозяина → ошибки считывания → «дикие» белки → малигнизация; 2) наследственная — семейные формы, высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (45%), болезнь Дауна (трисомия 21) в 20 раз чаще, филадельфийская хромосома (Ph⁺ — 9;22 транслокация) при ХМЛ; 3) химическая — циклические углеводороды (бензол, бензпирен, циклофосфан), продукты нарушенного обмена триптофана, индола; 4) радиационная — лица, работающие в Ro-промышленности, заболевают в 5 раз чаще; врачи-рентгенологи — в 8–16 раз; Хиросима, Нагасаки — в 5 раз выше среднемировых. Классификация: по течению — острые (бластные) и хронические (зрелоклеточные); по клетке-родоначальнице — миелобластные, лимфобластные, монобластные, недифференцируемые; по количеству лейкоцитов — лейкемические (>50×10⁹/л), сублейкемические (9–50), алейкемические (4–9), лейкопенические (<4). Стадии патогенеза: инициация (канцероген на стволовую клетку) → промоция (активация, моноклональная стадия) → инфильтрация (расселение опухолевых клеток в гемопоэтической ткани, угнетение нормального гемопоэза) → прогрессия (поликлональное течение, озлокачествление) → метастазирование (образование очагов вне КМ — в печени, селезёнке, ЛУ, ЦНС). Синдромы: инфекционный (нейтропения), интоксикационный (распад клеток), гиперпластический (увеличение органов), анемический, геморрагический (тромбоцитопения, ДВС-синдром). Полость рта при лейкозах: гиперпластический гингивит (отёчные, кровоточивые дёсны), лейкозные инфильтраты, язвенно-некротический стоматит, геморрагии (петехии, кровоизлияния), кандидоз, герпетические поражения, ксеростомия, остеонекроз челюсти, медленное заживление после удаления зубов. Могут маскироваться под одонтогенные воспаления (периодонтиты, периоститы, абсцессы).

Вопрос 44. Лейкозы. Отличия острых лейкозов от хронических. Отличия острых лейкозов от лейкемоидной реакции. Сопутствующие синдромы. Полость рта при лейкозах.

Ответ:
Отличия острых и хронических лейкозов: Острый лейкоз — быстрое, агрессивное прогрессирование (недели-месяцы); преобладают незрелые бластные клетки (>20% в КМ); выраженные цитопении (анемия, тромбоцитопения, нейтропения); атипичные бластные клетки в крови; снижена щелочная фосфатаза нейтрофилов; инфильтрация бластами КМ; клональность; без лечения → быстрая смерть. Хронический лейкоз — медленное, постепенное прогрессирование (месяцы-годы); преобладают зрелые, но аномальные клетки; цитопении на поздних стадиях; низкое количество бластов в крови; зрелые клетки с аномальной морфологией; встречается чаще у пожилых.
Отличия от лейкемоидной реакции: Лейкемоидная реакция — доброкачественное состояние, реакция на инфекцию, воспаление, травму; преобладают зрелые лейкоциты (сдвиг влево), но без бластов; цитопении обычно отсутствуют; нет клональности; причина — инфекция, интоксикация; после её устранения → нормализация. Острый лейкоз — злокачественное; бласты в КМ ≥20%; цитопении есть; клональность; причина — мутация; без лечения → смерть.
Сопутствующие синдромы при гемобластозах: инфекционный (угнетение гранулоцитопоэза, иммунодефицит); интоксикационный (продукты распада опухолевых клеток); гиперпластический (увеличение органов — печень, селезёнка, ЛУ); анемический; геморрагический (тромбоцитопатия, дефекты плазменного гемостаза, лейкозная инфильтрация сосудистой стенки). Полость рта: гингивит, стоматит, геморрагии, инфекции, лейкозные инфильтраты, ксеростомия, некроз челюсти.

Вопрос 45. Определение и виды геморрагических диатезов. Клинические примеры. Полость рта при геморрагических диатезах.

Ответ:
Геморрагический диатез — обширная группа наследственных или приобретённых заболеваний системы гемостаза с повышенной склонностью к кровоточивости. Классификация: по этиологии — наследственные и приобретённые; по преимущественному поражению одного из звеньев гемостаза — вазопатии (патология сосудов), тромбоцитопатии (нарушение тромбоцитов), коагулопатии (нарушение свёртывания — дефицит факторов, гиперфибринолиз). Клинические примеры: гемофилия А (дефицит VIII), гемофилия В (дефицит IX), болезнь Виллебранда (дефицит фактора Виллебранда), болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиэктазия), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), цынга (недостаток витамина С). Полость рта при геморрагических диатезах: кровоточивость дёсен (спонтанная или при чистке зубов); петехии, экхимозы (мелкие и крупные кровоизлияния) на слизистой губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба; длительные кровотечения после удаления зубов, экстракции, небольших травм слизистой; гематомы языка и дна полости рта; геморрагическая сыпь; при гемофилии — массивные кровоизлияния в мягкие ткани, образование гематом, угрожающих жизни (отёк гортани — асфиксия); при болезни Рандю-Ослера — телеангиэктазии на слизистой носа (частые носовые кровотечения), языке, губах; при цынге — разрыхление и кровоточивость дёсен (скорбут), возможны кровоизлияния в челюсти. Важно: у стоматолога эти пациенты требуют особой осторожности, предварительной коррекции гемостаза.

Вопрос 46. Вазопатии. Патогенез синдрома Рандю-Ослера, Шенлейн-Геноха, цынги.

Ответ:
Вазопатии — геморрагический синдром, обусловленный патологией сосудистой стенки (не связан с тромбоцитами или факторами свёртывания). Характеризуются петехиями, пурпурой, экхимозами; гемостатические показатели в норме. Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) — аутосомно-доминантное заболевание. Патогенез: дефект синтеза коллагена, дефект TGF-β рецепторов → истончение субэндотелия → стенки сосудов состоят только из эндотелия, окружённого рыхлой соединительной тканью (отсутствуют мышечная и эластическая оболочки) → образование телеангиэктазий (капилляры и посткапиллярные венулы) → они не могут сокращаться при повреждении → кровотечения. Телеангиэктазии: на коже лица (крылья носа, ушные мочки), слизистых носа (90% — носовые кровотечения), полости рта (губы, язык), внутренних органах (лёгкие — АВ-шунты → ХСН, мозг, печень, кишечник). Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) — инфекционно-аллергическое (III тип ГНТ) поражение микрососудов кожи, суставов, ЖКТ, почек. Патогенез: инфекция (стрептококк), травма, переохлаждение → образование иммунных комплексов (антиген + IgG/IgM) → отложение ИК в стенках сосудов → активация комплемента → сборка МАК → лизис эндотелиоцитов → асептическое воспаление, ↑ проницаемости → геморрагический синдром. Клиника: кожно-суставная форма (симметричная папулёзно-геморрагическая сыпь на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лихорадка, артралгии); абдоминальная форма (кровоизлияния в стенку кишки → боли, кишечное кровотечение); почечная форма (гломерулонефрит). Цинга — недостаток витамина С (аскорбиновой кислоты) и Р. Патогенез: аскорбиновая кислота — кофактор гидроксилирования пролина и лизина в синтезе коллагена. При её недостатке ↓ синтеза коллагена и эластина → ↓ прочности и эластичности сосудистой стенки, ↓ межклеточного вещества → ↑ проницаемости сосудов → геморрагии (петехии, экхимозы). Клиника: поражение дёсен (кровоточивость, разрыхление, отёк — скорбут), геморрагическая сыпь, кровоизлияния в мышцы, связки, кости, поднадкостничные гематомы, анемия.

Вопрос 47. Тромбоцитопатии. Патогенез синдромов Виллебранда, Верльгофа, Бернара-Сулье.

Ответ:
Тромбоцитопатии — нарушения системы гемостаза, обусловленные качественными и/или количественными дефектами тромбоцитов (при нормальном их количестве — качественные, при снижении количества — тромбоцитопении). Патогенез тромбоцитопатий: 1) нарушение синтеза и накопления в гранулах БАВ; 2) расстройства дегрануляции и высвобождения факторов; 3) нарушение структуры и свойств мембран тромбоцитов. Синдром Виллебранда (болезнь фон Виллебранда) — аутосомно-доминантное (редко рецессивное) заболевание, дефект фактора Виллебранда (vWF). Патогенез: мутации в гене vWF → ↓ синтеза или качественный дефект vWF → нарушение адгезии тромбоцитов (через GPIb) → ↓ агрегации (ристоцетин-индуцированная); нарушение стабилизации и транспорта VIII фактора → ↓ VIII фактора → коагулопатия. Клиника: кровотечения из слизистых (носовые, меноррагии, десневые), гематурия, послеродовые кровотечения; ↑ длительность кровотечения по Дьюку/Айви, ↓ агрегации на ристомицин, ↑ АЧТВ (↓ VIII фактора). Синдром Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения) — аутоиммунное заболевание (антитела к тромбоцитам), часто идиопатическое, триггеры — инфекции, лекарства, стресс. Патогенез: образование антитромбоцитарных антител (IgG) к гликопротеинам тромбоцитов → связывание с тромбоцитами → разрушение в селезёнке (макрофагами) и печени; угнетение тромбоцитопоэза (антитела влияют на мегакариоциты); нарушение функции тромбоцитов (адгезии/агрегации). Клиника: тромбоцитопения <100×10⁹/л, петехии, экхимозы, кровотечения из слизистых, десневые кровотечения, спонтанные гематомы. Болезнь Бернара-Сулье — наследственная тромбоцитопатия (аутосомно-рецессивная), дефицит гликопротеина Ib (рецептора для vWF) на мембране тромбоцитов. Патогенез: нарушение адгезии тромбоцитов к повреждённому эндотелию → ↓ агрегации на ристомицин, макроцитоз, тромбоцитопения. Клиника: кровотечения из слизистых, лёгкая склонность к гематомам.

Вопрос 48. Коагулопатии. Причины, патогенез, клинические проявления.

Ответ:
Коагулопатии — нарушения плазменного звена гемостаза, обусловленные дефицитом, инактивацией, модификацией или разрушением факторов свёртывания крови (прокоагулянтов) либо гиперфибринолизом. Причины: 1) дефицит факторов (наследственный — гемофилии А, В, С; приобретённый — печёночная недостаточность, дефицит витамина К); 2) инактивация или разрушение (антикоагулянты, аутоантитела к факторам — приобретённая гемофилия А); 3) гиперфибринолиз (избыточная активация плазмина). Гемофилия: Гемофилия А (дефицит VIII, 80–85%, 1:5000 мальчиков); Гемофилия В (дефицит IX, 1:30000 мальчиков) — наследуются Х-сцепленно рецессивно; Гемофилия С (дефицит XI) — аутосомно. Степени тяжести: лёгкая (2–25% активности), средняя (1–4%), тяжёлая (<1%). Патогенез: ↓ VIII, IX или XI → нарушение образования теназного комплекса → ↓ активации X фактора → ↓ тромбина → ↓ фибрина → нарушение свёртывания. Клиника: гематомный тип кровоточивости (гемартрозы, гематомы в мышцах, ретрофарингеальные, забрюшинные), кровотечения (носовые, десневые, после экстракции зубов), гематурия, желудочно-кишечные кровотечения; ↑ АЧТВ, нормальное ПТВ и время кровотечения. Болезнь Виллебранда — дефицит vWF → тромбоцитопатия + дефицит VIII → смешанный тип кровоточивости. Приобретённые коагулопатии: печёночная недостаточность (↓ синтеза всех факторов, кроме VIII); дефицит витамина К (↓ протромбина, VII, IX, X, белков С и S — при парентеральном питании, РПП, приёме антагонистов витамина К — варфарин); гемодилюционная коагулопатия (массивные трансфузии); уремическая коагулопатия; передозировка антикоагулянтов. Клиника: гематомный и микроциркуляторный типы кровоточивости.

Вопрос 49. Печёночная недостаточность. Виды. Причины. Нарушения основных функций печени при острой печёночной недостаточности. Печёночная кома: этиология, патогенез.

Ответ:
Печёночная недостаточность — стойкое снижение или выпадение одной, нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма. Виды: острая (массивный некроз гепатоцитов при молниеносном гепатите, токсическом поражении) и хроническая (цирроз, гепатит); по степени — лёгкая, средняя, тяжёлая. Причины: инфекционные (вирусы гепатита, риккетсии, микоплазмы); токсические (алкоголь, яды — афлатоксин, мускарин, ССl₄; лекарства — ПАСК, сульфаниламиды, тетрациклин, цитостатики); физические (ионизирующая радиация, травма); алиментарные (белковое, витаминное голодание, жирная пища); затруднение оттока желчи; гипоксия (сердечная недостаточность); эндокринные заболевания; опухоли. Нарушения при острой печёночной недостаточности: метаболические — гипербилирубинемия, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, метаболический ацидоз; церебральные — печёночная энцефалопатия (аммиак), отёк мозга; кардиоваскулярные — гипердинамическая циркуляция, тахикардия, ↓ АД; почечные — острая почечная недостаточность (гепаторенальный синдром); иммунные — дефекты опсонизации, ↓ комплемента, дисфункция лейкоцитов, ↑ бактериальная транслокация; лёгочные — некардиогенный отёк лёгких. Печёночная кома — наиболее тяжёлое проявление печёночной недостаточности, токсическое поражение ЦНС с судорогами, нарушением сознания, расстройством жизнедеятельности. Виды: печёночно-клеточная (эндогенная) — на фоне массивного некроза паренхимы; портокавальная (экзогенная, шунтовая) — через портокавальные анастомозы (кровь из воротной вены попадает в общий кровоток, минуя печень); смешанная. Патогенез комы: ↓ детоксикационной функции печени → накопление аммиака, фенолов, меркаптанов, жирных кислот (все они нейротоксичны) → ↑ проницаемости ГЭБ → отёк астроцитов → нарушение нейротрансмиссии (↑ ГАМК-ергического торможения) → угнетение сознания → кома. Провоцирующие факторы: кровотечения (↑ аммиака из распада белков крови), запоры, алкоголь, лекарства, инфекции.

Вопрос 50. Терминальные состояния. Умирание как стадийный процесс. Предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.

Ответ:
Терминальное состояние — обратимое угасание жизнедеятельности организма, предшествующее клинической смерти. Стадии умирания: 1) Предагональное состояние — ↓ АД, тахикардия, затем брадикардия, одышка, угнетение сознания, сумеречное помрачение, резкая бледность или цианоз, ↓ диуреза; продолжительность — часы-сутки. 2) Терминальная пауза (не всегда) — несколько секунд до 1 минуты, обездвиженность, отсутствие сознания и рефлексов, АД и дыхание не определяются, брадикардия (~20 в минуту), ↓ HbO₂ до 30–40%, нарастает метаболический ацидоз (лактат, пируват, кетоновые тела), на ЭЭГ — изолиния (молчание коры). 3) Агония — последняя попытка организма выжить; сознание отсутствует, могут быть судороги, агональное дыхание (редкие, глубокие, с участием всей мускулатуры, затем угасает), пульс на периферии не определяется, на сонных — слабый, АД не определяется, зрачки расширены, рефлексы исчезают, кожные покровы бледно-цианотичные. 4) Клиническая смерть — обратимый этап (4–6 минут, при гипотермии — до 30 минут): отсутствие сердечной деятельности, дыхания, сознания, реакций на раздражители, но метаболизм в клетках ещё идёт (в коре мозга — до 4–6 минут, затем необратимые изменения). Признаки: отсутствие пульса на магистральных сосудах, дыхания, сознания, широкие зрачки без реакции на свет. 5) Биологическая смерть — необратимое прекращение физиологических процессов. Ранние признаки: охлаждение тела (до температуры окружающей среды), трупные пятна (через 2–4 часа — гипостаз, через 12–14 — имбибиция, через 20–24 — исчезают при надавливании), трупное окоченение (через 3–6 часов — начинается с мышц лица, затем шея, туловище, конечности; через 12–18 часов — максимально, через 2–3 суток — разрешается). Поздние: гниение. Своевременная реанимация на этапе клинической смерти позволяет восстановить жизнедеятельность.