Патологическая анатомия: Некроз, меланоцитарные опухоли и острый пульпит

Экзаменационный билет № 1

Вопрос 1. Некроз: определение, классификация, причины и механизмы развития, морфологическая характеристика, исходы

Некроз — это необратимый патологический процесс, характеризующийся гибелью клеток, части органов и тканей в живом организме.

Причины некроза

• Физические: механические травмы, радиационное излучение, электрический ток, термические воздействия (отморожение и ожог).
• Токсические: кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов, ферменты, лекарственные препараты и токсины.
• Биологические: бактерии, вирусы, простейшие и грибы.
• Аллергические: эндо- и экзоантигены (иммунокомплексные реакции).
• Сосудистые: тромбоз, эмболия, длительный спазм сосудов (инфаркт — ишемический/сосудистый некроз).
• Трофоневротические: нарушения трофики при поражении нервной системы (пролежни, длительно незаживающие трофические язвы).

Механизм действия повреждающего фактора

• Прямой некроз: обусловлен непосредственным разрушительным действием этиологического агента на ткань (травматические, токсические и биологические некрозы).
• Непрямой некроз: развивается опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

Патогенез некроза

• Связывание клеточных белков с убиквитином (консервативный низкомолекулярный белок эукариот, маркирующий белки для деградации);
• Дефицит АТФ вследствие угнетения клеточного дыхания;
• Генерация активных форм кислорода (окислительный стресс);
• Нарушение кальциевого гомеостаза (неконтролируемый вход кальция в цитоплазму);
• Потеря клеточными мембранами барьерной функции и избирательной проницаемости.

Морфогенез некроза

• Паранекроз: изменения, подобные некротическим, но носящие обратимый характер.
• Некробиоз: необратимые дистрофические изменения с резким преобладанием катаболических реакций над анаболическими.
• Смерть клетки: полное и необратимое прекращение метаболизма и функций клетки.
• Аутолиз: разложение и расплавление мёртвого субстрата под действием эндогенных гидролитических ферментов.

Микроскопические признаки некроза

Изменения ядра:

• Кариопикноз — конденсация хроматина и сморщивание клеточного ядра;
• Кариорексис — распад ядра на отдельные глыбки;
• Кариолизис — растворение ядра под воздействием нуклеаз.

Изменения в цитоплазме: коагуляция белков цитоплазмы, плазморексис (распад цитоплазмы на глыбки), плазмолиз (растворение и деструкция цитоплазмы).

Клинико-морфологические формы некроза

1. Коагуляционный (сухой) некроз. Мёртвые участки сухие, плотные, серо-жёлтого цвета. В основе лежит денатурация белков с обезвоживанием тканей. Объём ткани уменьшается, формируется чёткая демаркационная линия. Разновидности:
   • Казеозный (творожистый) некроз: характерен для туберкулёза, сифилиса, лепры, лимфогранулематоза. Во внутренних органах макроскопически представляет собой сухой, крошащийся участок беловато-жёлтого цвета. Называется специфическим, так как возникает в зоне специфических инфекционных гранулём.
   • Фибриноидный некроз: некроз соединительной ткани и стенок сосудов, исход фибриноидного набухания при аллергических и аутоиммунных патологиях. Некротические массы пропитываются белками плазмы (включая фибриноген).
   • Восковидный (ценкеровский) некроз: локализуется в скелетных мышцах (прямые мышцы живота, приводящие мышцы бедра) при тяжёлых острых инфекциях (брюшной и сыпной тиф).
2. Коликвационный (влажный) некроз. Характеризуется гидратацией, лизисом и размягчением некротизированной ткани с образованием кистозных полостей. Развивается в тканях, богатых влагой и относительно бедных белком (например, ишемический инфаркт головного мозга).
3. Гангрена. Некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой, приобретающих чёрный цвет за счёт образования сульфида железа (реакция железа гемоглобина с сероводородом воздуха).
   • Сухая гангрена: коагуляционный тип некроза с мумификацией ткани и чёткой демаркационной линией.
   • Влажная гангрена: коликвационный процесс, возникающий при вторичном инфицировании погибшей ткани гнилостными бактериями. Характерна для лёгких (при абсцедирующей пневмонии), кишечника (при тромбозе или эмболии брыжеечных артерий), щёк у истощённых детей после кори (нома).
   • Газовая гангрена: клостридиальная анаэробная инфекция с образованием пузырьков газа в толще поражённых тканей.
   • Пролежни: трофоневротический некроз поверхностных тканей (кожа, подкожная клетчатка), подвергающихся сдавлению между костными выступами и постелью (крестец, пятки, остистые отростки, большой вертел бедренной кости).
4. Инфаркт. Сосудистый (ишемический) некроз внутренних органов. По форме различают клиновидные (в почках, селезёнке, лёгких при магистральном ветвлении сосудов) и неправильной формы (в миокарде). По внешнему виду:
   • Белый (ишемический) инфаркт: очаг плотный, бело-жёлтый, отграниченный (характерен для селезёнки и почек);
   • Белый инфаркт с геморрагическим венчиком: бело-жёлтый участок окружён полосой кровоизлияний за счёт паретического расширения перифокальных микрососудов (миокард, почки);
   • Красный (геморрагический) инфаркт: зона омертвения обильно пропитана кровью, тёмно-красного цвета (лёгкие, реже кишечник, сердце).
5. Жировой некроз (стеатонекроз). Очаги разрушенной жировой клетчатки тусклого замазкообразного вида («стеариновые пятна»), развивающиеся при панкреатите (ферментный) или травме.
6. Секвестр. Участок мёртвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается грануляциями и свободно лежит среди живой ткани, поддерживая гнойное воспаление с формированием свищей. Чаще секвестрации подвергается костная ткань при остеомиелите, значительно реже — мягкие ткани.

Исходы некроза

Благоприятные исходы:

• Реституция — полная регенерация ткани (возможна при сохранении базальной мембраны и стромы);
• Субституция — неполная регенерация (замещение дефекта соединительной тканью);
• Организация — рубцевание очага некроза, замещение соединительной тканью;
• Формирование глиального рубчика — организация в ткани головного мозга за счёт глиальных элементов;
• Инкапсуляция — отграничение очага соединительнотканной капсулой;
• Петрификация (обызвествление) — дистрофическое выпадение солей кальция в некротизированные массы;
• Оссификация — метапластическое образование костной ткани в очаге обызвествления;
• Кистообразование — асептическое рассасывание тканевого детрита без врастания соединительной ткани с образованием полости (в головном мозге).

Неблагоприятные исходы:

• Гнойное расплавление некротических масс бактериальной микрофлорой с генерализацией инфекции и риском сепсиса;
• Секвестрация и мутиляция (самопроизвольное отторжение некротизированных периферических частей тела — пальцев, конечностей).

Вопрос 2. Меланоцитарные опухоли: классификация, морфологическая характеристика, особенности метастазирования, исходы

Меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения (меланоциты базального слоя эпидермиса) служат источником как доброкачественных опухолеподобных образований (невусов), так и истинных злокачественных опухолей (меланом).

Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка)

Доброкачественное меланоцитарное образование. Характеризуется равномерной коричневой окраской, гладкой или папилломатозной поверхностью (возможно наличие волосяного покрова), а также чёткими ровными границами. Обычный приобретённый невус представляет собой плотную папулу диаметром менее 6 мм. Гистологически состоит из невусных клеток, формирующих гнёзда на дермо-эпидермальной границе или в толще дермы. Митотическая активность крайне низкая, ядерный полиморфизм не выражен.

Основные гистологические варианты:

• Пограничный невус: гнёзда невусных клеток локализуются строго на границе эпидермиса и дермы.
• Внутридермальный невус: наиболее частая форма; тяжи и гнёзда клеток находятся только в толще дермы, часто встречаются многоядерные гигантские клетки, содержание пигмента варьирует.
• Сложный (смешанный) невус: сочетает признаки пограничного и внутридермального расположения элементов.
• Эпителиоидный (веретеноклеточный, ювенильный невус Спитц): чаще встречается у детей на лице. Построен из веретенообразных и эпителиоидных клеток с широкой светлой цитоплазмой и гигантских многоядерных элементов (типа Пирогова — Лангханса или Тутона), пигментация слабая.
• Голубой невус: локализуется в дерме (чаще ягодицы, конечности) у лиц в возрасте 30–40 лет. Макроскопически — узелок синевато-голубого оттенка. Состоит из пролиферирующих удлинённых отростчатых меланоцитов, врастающих в подкожную клетчатку; доброкачественный, но требует дифференцировки с меланомой.

Диспластический невус (невус Кларка)

Крупнее приобретённых невусов (диаметр обычно более 5 мм). Представлен пятнами или слегка приподнятыми бляшками с неравномерной окраской и неправильными фестончатыми контурами. В отличие от эфелид (веснушек), возникает как на инсолируемых, так и на защищённых от солнца участках тела.

Имеет аутосомно-доминантный тип наследования (синдром диспластических невусов с мутациями на хромосоме 1), но может встречаться и спорадически. Является облигатным или факультативным предшественником меланомы.

Гистологическая картина: черты сложного невуса с признаками тканевой и клеточной атипии. Внутриэпидермальные гнёзда крупные, сливаются между собой, замещают кератиноциты базального слоя. Клетки полиморфны, ядра гиперхромные, контуры ядерной мембраны неровные. В сосочковом слое дермы — периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, скопления меланофагов («недержание» меланина) и концентрический пластинчатый фиброз.

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома)

Одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека. Развивается в коже, сосудистой оболочке глаза, мягких мозговых оболочках, мозговом слое надпочечников, слизистых оболочках. Нередко возникает в результате малигнизации предшествующего невуса.

• Клинико-макроскопические признаки: асимметрия, неровные зубчатые границы, полихромия (пятнистая окраска от рыжевато-бурой до угольно-чёрной или депигментированной), изъязвление, кровоточивость, перифокальный ободок эритемы.
• Пути метастазирования: метастазирует исключительно агрессивно как лимфогенным (в регионарные и отдалённые лимфоузлы), так и гематогенным путём (в печень, лёгкие, головной мозг, кости, миокард и практически любые органы). Характерны ранние диссеминированные микро- и макрометастазы, особенно при механической травматизации первичного очага.
• Исходы: прогноз неблагоприятный без своевременного хирургического и комбинированного лечения; высокая летальность при инвазии в глубокие слои дермы и генерализованном метастазировании.

Вопрос 3. Решение ситуационной клинической задачи

Условие задачи: Мужчина 18 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на резкие боли в течение суток в области второго верхнего правого премоляра, особенно выраженные ночью, с иррадиацией в висок, скуловую область и зубы нижней челюсти. При осмотре: глубокая кариозная полость, зондирование которой болезненно по всему дну. Диагностирован острый пульпит. Кроме того, на коже в области носогубной складки обнаружено округлое образование; при гистологическом исследовании диагностирована папиллома.

1. Микроскопическая характеристика изменений ткани зуба при остром пульпите

При серозном воспалении в пульпе отмечаются выраженное полнокровие сосудов, стаз форменных элементов, диапедезные кровоизлияния, серозный отёк ткани и диффузная инфильтрация лимфоидными, моноцитарными и гистиоцитарными элементами. При переходе в гнойный пульпит нарастает инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами с образованием микроабсцессов (флегмоны пульпы), активизируется макрофагальная реакция в периваскулярных пространствах. Наблюдается протеолитическое расплавление стромы, колликвация и дистрофия одонтобластов вплоть до их тотального некроза. При инфицировании анаэробной гнилостной микрофлорой возникает гангрена пульпы с превращением ткани в серо-чёрный ихорозный детрит. Если полость абсцесса вскрывается в кариозный дефект, процесс хронизируется.

2. Вид воспаления в пульпе и классификация экссудативного воспаления

У пациента в пульпе развилось острое экссудативное воспаление (серозное или гнойное), протекающее преимущественно по гиперергическому типу с выраженным аллергическим и иммунным компонентом.

Формы экссудативного воспаления:

• Серозное: экссудат прозрачный, содержит до 2–3% белка и единичные клетки (слущенный эпителий, единичные лейкоциты). Развивается в серозных оболочках, коже (пузыри), строме паренхиматозных органов.
• Фибринозное: экссудат содержит значительное количество фибриногена, выпадающего в тканях в виде волокон фибрина под действием тканевого тромбопластина. Встречается на слизистых и серозных оболочках в форме крупозного или дифтеритического воспаления.
• Гнойное: в экссудате преобладают полиморфноядерные лейкоциты, клеточный детрит и микроорганизмы (гной). Сопровождается гистолизом тканей за счёт высвобождения лизосомальных протеаз. Протекает в виде флегмоны (диффузное пропитывание) или абсцесса (отграниченное скопление).
• Гнилостное (ихорозное): развивается при присоединении гнилостной анаэробной микрофлоры с образованием зловонных газов и глубоким некрозом.
• Геморрагическое: экссудат содержит высокую концентрацию эритроцитов, обусловлен резко повышенной сосудистой проницаемостью и токсическим параличом микроциркуляторного русла (характерно для сибирской язвы, чумы, тяжёлых токсических форм гриппа).
• Катаральное воспаление (катар): возникает исключительно на слизистых оболочках, сопровождается обильным стеканием экссудата, смешанного со слизью и десквамированным эпителием (катаральный экссудат может быть серозным, слизистым, гнойным или геморрагическим).

3. Возможные осложнения и исходы острого пульпита

• Полное выздоровление и сохранение жизнеспособности пульпы (возможно исключительно на ранней стадии серозного обратимого пульпита);
• Хронизация процесса (хронический гангренозный, гранулирующий или фиброзный пульпит);
• Склероз и петрификация ткани пульпы с формированием диффузных кальцификатов или ограниченных дентиклов;
• Гангрена пульпы;
• Распространение инфекта через апикальное отверстие за пределы зуба: острый или хронический верхушечный периодонтит, ретроградный периодонтит;
• Одонтогенный остеомиелит челюсти, периостит («флюс»), флегмона дна полости рта и околочелюстных мягких тканей, одонтогенный сепсис.

4. Макроскопическая характеристика опухоли кожи (папилломы)

Папиллома представляет собой доброкачественное экзофитное образование, исходящее из плоского эпителия. Имеет округлую или шаровидную форму, мягкую либо плотноэластическую консистенцию. Поверхность мелко- или крупнососочковая, внешне напоминает цветную капусту либо ягоду малины. Величина варьирует от просяного зерна до крупной горошины. Располагается на широком основании либо имеет тонкую ножку.

5. Характеристика опухоли по гистогенезу и дифференцировке

По гистогенезу папиллома является доброкачественной органонеспецифической опухолью покровного эпителия (плоского или переходного). Опухоль высокодифференцированная. Гистологически представлена сосочковыми разрастаниями многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза или паракератоза разной степени выраженности. Строма опухоли сформирована рыхлой соединительной тканью с кровеносными сосудами и повторяет сосочковый ход эпителия. Признаки клеточного атипизма отсутствуют: сохранена стратификация, полярность клеток, комплексность пласта и целостность базальной мембраны. Выражен тканевой атипизм, заключающийся в неравномерном соотношении паренхимы и стромы, а также в избыточном атипичном ветвлении сосудов стромы.