Dokumentazio Klinikoa eta Historia Klinikoa: Gida Osoa

Dokumentazio klinikoa eta osasun-dokumentazioa

Dokumentazio klinikoa osasun-arloan sortzen diren datuak dira, informazio erabilgarria izateko ordenatu eta antolatzen diren dokumentuak.

Bi dokumentazio mota bereizten dira:

• 1) Dokumentazio klinikoa: Pertsonaren osasun-egoerari buruzko informazioa ematen duen edozein datu da. Helburua osasuna babestea, gaixotasuna prebenitzea eta osatzea da. Adibidez: txerto-txartela.
• 2) Osasun-dokumentazioa: Pazienteari emandako arretaren ondorioz sortzen den informazioa da. Adibidez: odol-analisien emaitzak.

Historia Klinikoaren (H.K.) definizioa

Arreta-prozesuak irauten duen bitartean, egoera eta eboluzio klinikoari buruzko informazioa jasotzen duten dokumentuen multzoa da.

Historia Klinikoaren funtzioak

• Arreta-arloan: Pazienteari emandako arreta eta horren kalitatea hobetzea, erabilitako prozedurak egokiak diren jakiteko.
• Ikerkuntza eta irakaskuntza arloan: Ikerketarako tresna bikaina da.
• Kudeaketa eta administrazio arloan: Baliabideak planifikatzeko materiala eta kostuak aztertzeko balio du.
• Justizia arloan: Egindako jardueren froga juridikoa da.

Historia Klinikoaren ezaugarriak

1. Osasun-egoeraren aldaketari buruzko informazioa puntualki jasotzen du.
2. Ospitaleko osasun-profesionalekin dituen harremanak maiztasun handikoak eta jarraituak dira.
3. Indibiduala da, gizabanakoen datuak jasotzen baititu (baita familiaren datuak ere).
4. Helburua: Diagnostikoa eta tratamendua bideratzea (osasun-arazoak konpontzea, prebentzioaren eta sustapenaren bidez).

Lehen mailako Historia Klinikoa

Norberaren historia klinikoa eta familiaren historia klinikoa barne hartzen ditu.

Ohiko dokumentuak: Datu orokorren orria, kontsulta-orriak, kontsulten arteko orria eta miaketak egiteko eskaera-orriak.

Artxiboa eta dokumentuen ibilbidea

Artxiboa harrera eta dokumentazio klinikoko zerbitzuaren unitatea da. Pertsona baimenduek erabili ondoren, historia klinikoaren artxibatzeaz, maileguaz eta zainketaz arduratzen da.

Historia klinikoaren ibilbidea

1. Historia klinikoa zabaldu eta zenbakia esleitu.
2. Pazientea ingresaturik dagoen zerbitzura bideratu (Erizaintza gela).
3. Alta eman ondoren, historia klinikoa artxibo aktibora pasatzen da (erabili berri diren dokumentuak 5 urtez gordetzen dira bertan).
4. Pazientea berriro ingresatzen bada, dagokion zerbitzura eramaten da. Beste aukera bat mailegua ematea da. Azkenik, artxibo pasibora pasatzen da (dokumentuen azterketa egin ondoren) eta bertan betirako gordetzen da.