Podstawy pielęgniarstwa: procedury medyczne, parametry życiowe i opieka nad pacjentem

Odcewnikowe zakażenia układu moczowego (ZUM)

• Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią około 10–20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych, a około 40–50% zakażeń szpitalnych dotyczy dróg moczowych. Ponad 80% z nich wiąże się bezpośrednio z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym.
• Ryzyko infekcji odcewnikowej wzrasta o 5% każdego kolejnego dnia. Większość drobnoustrojów pochodzi z okolicy krocza pacjenta, rąk personelu medycznego oraz skontaminowanej końcówki worka na mocz.
• Prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia wiąże się z:
  • metodą cewnikowania,
  • rodzajem użytego sprzętu,
  • techniką wymiany worka na mocz,
  • zastosowanym systemem do zbiórki moczu,
  • czasem utrzymania cewnika w drogach moczowych,
  • jakością opieki oraz podatnością chorego na zakażenie.

Zalecenia zapobiegające odcewnikowym zakażeniom układu moczowego

• Przestrzeganie zasad aseptyki podczas zakładania i wymiany cewnika.
• Cewnik założony na stałe powinien zostać połączony ze sterylnym workiem do zbiórki moczu jeszcze przed wprowadzeniem go do pęcherza. Połączenie w tej konfiguracji eliminuje przypadkową kontaminację końcówki cewnika i zapobiega ekspozycji na materiał biologiczny, dając możliwość monitorowania całkowitej ilości moczu od momentu wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. Worek do zbiórki moczu powinien być wyposażony w zastawkę antyzwrotną, która zapobiega cofaniu się moczu i zmniejsza ryzyko infekcji drogą wstępującą.
• Do cewnikowania należy używać jałowego żelu w jednorazowym opakowaniu. Zadaniem preparatu jest ograniczenie ryzyka uszkodzenia błony śluzowej cewki moczowej podczas wprowadzania cewnika. Preparat wykazuje właściwości poślizgowe i znieczulające (np. Lignocainum J lub Lignocainum A do użytku w anestezjologii i urologii).
• Dezynfekcja higieniczna rąk przed i po każdym kontakcie z cewnikiem moczowym.
• Należyta dbałość o czystość krocza, narządów płciowych oraz samego cewnika.
• Stosowanie antyseptyków nie jest zalecane ze względu na brak badań potwierdzających skuteczność takiego postępowania; nie zaleca się ich podczas codziennej higieny ujścia cewki moczowej po założeniu cewnika – rekomendowane jest regularne mycie wodą z mydłem.
• Codzienna zmiana bielizny pościelowej i osobistej oraz każdorazowo w razie potrzeby.
• Zapewnienie ciągłego swobodnego odpływu moczu z cewnika (cewnik powinien swobodnie przebiegać wzdłuż kończyny pacjenta, nie może być uciśnięty ani zagięty; należy dbać o szczelność układu).
• Umieszczenie worka z moczem poniżej poziomu pęcherza moczowego (zapobieganie refluksowi moczu).
• Worek na mocz powinien być podwieszony na ramie łóżka lub wózka za pomocą dedykowanych uchwytów.
• Worek z moczem należy opróżniać wielokrotnie w ciągu doby, gdy zawartość osiąga 3/4 objętości lub minimum raz na dobę. Opróżnianie powinno odbywać się do indywidualnych, czystych naczyń, bez dotykania końcówką zaworu do krawędzi pojemnika, z następową dezynfekcją zaworu spustowego.
• Wymiana worka zgodnie z zaleceniami producenta, przy użyciu jednorazowych rękawic ochronnych.
• Stosowanie zamkniętego systemu drenażowego u każdego pacjenta z cewnikiem. Układu nie wolno rozłączać bez bezwzględnych wskazań medycznych.
• Systematyczna wymiana cewnika zależnie od materiału, z którego został wykonany.
• Dostarczanie ok. 1,5–2 l płynów obojętnych na dobę (o ile nie ma przeciwwskazań) oraz monitorowanie bilansu płynów.
• Zakwaszanie moczu (np. witamina C, sok żurawinowy) w celu ograniczenia namnażania bakterii i powstawania złogów soli wapnia.
• Obserwacja pod kątem objawów infekcji:
  • gorączka > 38°C,
  • ból podbrzusza,
  • ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej,
  • zmętnienie moczu.
• Niezwłoczne usuwanie cewnika, gdy tylko miną wskazania do jego utrzymywania.
• Dokumentowanie zabiegu cewnikowania:
  • wskazania do założenia cewnika,
  • data i godzina założenia/usunięcia,
  • typ i rozmiar cewnika,
  • objętość jałowej wody użytej do wypełnienia balonika,
  • powikłania,
  • dane osoby wykonującej procedurę.

Zagadnienia kolokwialne – Podstawy Pielęgniarstwa

Blok 1: Resuscytacja Krążeniowo-Oddechowa (RKO) i pierwsza pomoc

1. 3 kroki, by uratować życie:
   1. Ocena bezpieczeństwa i przytomności poszkodowanego.
   2. Wezwanie pogotowia ratunkowego w przypadku braku przytomności poszkodowanego oraz ocena oddechu (w razie wątpliwości przy wsparciu dyspozytora medycznego).
   3. Natychmiastowe rozpoczęcie RKO w przypadku braku reakcji i nieprawidłowego oddechu; podłączenie AED zaraz po dostarczeniu i postępowanie zgodnie z poleceniami głosowymi.
2. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej: 5–6 cm u osoby dorosłej.
3. Rozwinięcie skrótu AED: Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny (Automated External Defibrillator).
4. Następny krok po umieszczeniu nasady jednej dłoni na środku klatki piersiowej: Umieszczenie nasady drugiej dłoni na wierzchu pierwszej dłoni, splecenie palców tak, by nacisk nie był wywierany bezpośrednio na żebra.
5. Częstotliwość uciśnięć klatki piersiowej: 100–120 uciśnięć na minutę.
6. Stosunek oddechów do uciśnięć: 2 oddechy : 30 uciśnięć (30:2).
7. Postępowanie w przypadku przesiąknięcia opatrunku uciskowego: Dołożenie kolejnej warstwy jałowej gazy i ponowne dociśnięcie oraz zabandażowanie (nie usuwa się warstwy pierwotnej).
8. Szyna do szybkiego unieruchomienia złamań: Szyna Kramera.
9. Zastosowanie ortezy typu Dessault: Unieruchomienie i leczenie urazów obręczy barkowej, ramienia i stawu łokciowego (złamania, zwichnięcia, skręcenia).
10. Prawidłowe wykonywanie oddechów ratowniczych: Wprowadzanie objętości powietrza wystarczającej do zauważalnego uniesienia klatki piersiowej, unikając hiperwentylacji.

Blok 2: Wspomaganie wydalania kału i pielęgnacja stomii

1. Mechanizm i cel założenia kanki doodbytniczej (suchej rurki): Rozwarcie zwieracza odbytu ułatwiające odprowadzenie nagromadzonych gazów jelitowych.
2. Mechanizm działania wlewu przeczyszczającego (lewatywy): Rozmiękczenie mas kałowych oraz pobudzenie perystaltyki jelit poprzez bodźce chemiczne (dodatki mydła, soli, gliceryny), mechaniczne (ciśnienie i objętość płynu) oraz termiczne (różnica temperatur).
3. Preparaty do wlewów doodbytniczych: Enema, Proctanal, Rectanal, gliceryna, parafina płynna, roztwór soli fizjologicznej.
4. Temperatura płynu w lewatywie: 36–38°C.
5. Głębokość wprowadzania sprzętu doodbytniczego:
   • sucha rurka: 4–5 cm,
   • lewatywa niska: 7 cm,
   • lewatywa wysoka: 10–12,5 cm,
   • wlew kroplowy doodbytniczy: 10–12 cm,
   • wlewka lecznicza: do 20 cm,
   • czopek doodbytniczy: na długość palca wskazującego.
6. Powikłania lewatywy: Wprowadzenie infekcji, uraz mechaniczny, termiczny lub chemiczny śluzówki odbytnicy, oziębienie pacjenta, zaburzenia elektrolitowe/przewodnienie przez nadmierną absorpcję, atonizacja jelit wskutek częstych zabiegów.
7. Wskazania do lewatywy: Nawykowe zaparcia, przygotowanie do operacji i procedur diagnostycznych (endoskopia, RTG), usunięcie środka cieniującego, przygotowanie pod wlewki lecznicze.
8. Czas wprowadzania płynu przy irygacji stomii: 10–15 minut.
9. Głębokość wprowadzenia stożka/rurki do irygacji stomii: 7–10 cm.
10. Powikłania stomii i irygacji: Uszkodzenia i odparzenia skóry wokół przetoki, nierówności skórne, powikłania powłokowe (wklęśnięcie stomii, przepuklina okołostomijna).
11. Cel zaopatrzenia przetoki jelitowej: Ochrona skóry przed żrącą treścią trawienną, higiena, dyskrecja i poprawa komfortu psychospołecznego chorego.
12. Przeciwwskazania do lewatywy: Niedrożność mechaniczna jelit, podejrzenie perforacji, ostre stany zapalne jamy brzusznej (np. zapalenie wyrostka), krwawienia z przewodu pokarmowego, ciężkie stany kardiologiczne, wczesny okres po operacjach jelitowych oraz do 6 tygodni po biopsji jelita.
13. Definicja stomii: Chirurgicznie wytworzone połączenie światła jelita ze ścianą powłok brzusznych, umożliwiające ewakuację stolca i gazów.
14. Wskazania do wymiany sprzętu stomijnego: Rozszczelnienie lub podciekanie płytki/worka, świąd i pieczenie naskórka, ocena stanu stomii i ilości wydzieliny.

Blok 3: Wspomaganie wydalania moczu i cewnikowanie

1. Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza: Ostre stany zapalne cewki moczowej, ropnie okołocewkowe, podejrzenie przerwania ciągłości cewki moczowej w urazach (krwiak krocza/moszny, krew w ujściu cewki), ostre zapalenie gruczołu krokowego, nieprzebyte zwężenia cewki.
2. Powikłania cewnikowania: Zakażenia układu moczowego, uszkodzenie ściany i fałszywa droga, krwawienie, obrzęk i późniejsze zwężenia cewki, inkrustacja cewnika solami moczowymi.
3. Wskazania lecznicze: Ostre lub przewlekłe zatrzymanie moczu, monitorowanie bilansu płynów, płukanie pęcherza po zabiegach urologicznych, miejscowa podaż leków (cytostatyki, antybiotyki), odbarczenie po zabiegach rekonstrukcyjnych.
4. Typ cewnika do stałego odprowadzania lub płukania: Cewnik Foleya (dwu- lub trójdrożny).
5. Wypełnienie balonika: Jałowa woda do wstrzykiwań (Aqua pro injectione) – nie krystalizuje i zapobiega zablokowaniu kanału balonika.
6. Dobowa zbiórka moczu (DZM): Pomiar ilości i składu moczu wydalonego w ciągu pełnych 24 godzin (poranną pierwszą porcję oddaje się do toalety, a kończy porcją oddaną następnego dnia rano).
7. Objawy retencji moczu: Bolesność i rozpieranie w podbrzuszu, niemożność mikcji, w badaniu fizykalnym wyczuwalne stłumienie i chełbotanie nad spojeniem łonowym (tzw. guz pęcherzowy).
8. Ułożenie prącia przy wprowadzaniu cewnika: Pociągnięcie trzonu pod kątem do powłok brzusznych ułatwia zniesienie zagięcia przedniego cewki moczowej i pokonanie oporu zwieracza.

Blok 4: Żywienie medyczne i zgłębnik żołądkowy

1. Jednorazowa objętość pokarmu przez zgłębnik: 200–300 ml w temperaturze ok. 30°C.
2. Powikłania żywienia dożołądkowego:
   • metaboliczne: odwodnienie/przewodnienie, hiper- i hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, biegunka lub zaparcie;
   • septyczne: zachłystowe zapalenie płuc, bakteryjne skażenie mieszaniny;
   • mechaniczne: odleżyny nozdrzy i gardła, zapalenie zatok i ucha środkowego, zatkanie lub przemieszczenie zgłębnika, aspiracja treści do dróg oddechowych.
3. Weryfikacja położenia zgłębnika: Aspiracja treści żołądkowej (ocena pH papierkiem wskaźnikowym), osłuchiwanie nadbrzusza stetoskopem podczas podawania 10–20 ml powietrza, zdjęcie RTG (złoty standard).
4. Wskazania do żywienia dojelitowego przez sondę: Dysfagia neurologiczna, zaburzenia połykania po urazach i udarach, nieprzytomność, anoreksja, zwężenia nowotworowe górnego odcinka przewodu pokarmowego.
5. Przeciwwskazania: Niedrożność mechaniczna lub porażenna przewodu pokarmowego, perforacja ściany żołądka lub jelit, masywne krwawienie, oporne wymioty.
6. Metody podaży diety przez sondę: Metoda bolusów (porcji), wlew grawitacyjny kroplowy, wlew ciągły za pomocą pompy perystaltycznej.
7. Płukanie żołądka: Przeciwwskazane przy zatruciach kwasami i zasadami (ryzyko perforacji i powtórnego oparzenia chemicznego). Wskazane w ostrych zatruciach substancjami wchłanialnymi, gdy od spożycia minęło niewiele czasu. Płyn o temperaturze 37°C.

Blok 5: Parametry życiowe i wskaźniki kliniczne

1. Tętno: Falisty ruch ściany naczynia tętniczego zależny od skurczowej pracy serca i elastyczności naczyń. Cechy tętna: częstość (miarowość), napięcie (twarde, miękkie), wypełnienie (wysokie, nitkowate), chybkość.
2. Ambulatoryjne ciśnienie tętnicze (Holter RR / ABPM): Całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia w odstępach 15–30 minut, eliminujący efekt białego fartucha.
3. Diureza godzinowa: Norma u dorosłych wynosi 0,5–1 ml/kg m.c./godz.
4. Stopnie ciepłoty ciała:
   • 37,0–38,0°C – stan podgorączkowy,
   • 38,0–38,5°C – gorączka nieznaczna,
   • 38,5–39,5°C – gorączka umiarkowana,
   • 39,5–40,5°C – gorączka znaczna,
   • powyżej 41,0°C – hiperpireksja.
5. Prawidłowe wysycenie tlenem (SpO₂): 95–98% (u osób >70 r.ż.: 94–98%; niewydolność oddechowa definiowana jako <90%).
6. Normy ciśnienia tętniczego (mmHg):
   • optymalne: <120 / <80,
   • prawidłowe: 120–129 / 80–84,
   • wysokie prawidłowe: 130–139 / 85–89,
   • nadciśnienie tętnicze I stopnia: 140–159 / 90–99.
7. Wskaźnik masy ciała BMI (kg/m²):
   • <18,5 – niedowaga (I–III stopień),
   • 18,5–24,9 – masa ciała prawidłowa,
   • 25,0–29,9 – nadwaga,
   • ≥30,0 – otyłość (I, II i III stopnia).
8. Patologiczne tory oddechowe:
   • Oddech Cheyne’a-Stokesa: okresy narastania i spłycania oddechu zakończone bezdechem (udar mózgu, ciężka niewydolność serca).
   • Oddech Biota: całkowicie nieregularne oddechy przedzielone długimi przerwami bezdechu (uszkodzenie pnia mózgu, ciasnota wewnątrzczaszkowa).
   • Oddech Kussmaula: szybki i głęboki oddech („oddech gonionego psa”), charakterystyczny dla kwasicy ketonowej.

Blok 6: Profilaktyka i leczenie odleżyn, desmurgia

1. Klasyfikacja odleżyn (wg Torrance’a):
   • Stopień I: Nieuszkodzona skóra, blednące pod wpływem ucisku zaczerwienienie (reaktywne przekrwienie).
   • Stopień II: Nieblednące zaczerwienienie, pęcherze, nadżerki naskórka i skóry właściwej.
   • Stopień III: Uszkodzenie pełnej grubości skóry dochodzące do tkanki podskórnej; widoczna ziarnina lub żółte masy rozpadu.
   • Stopień IV: Martwica sięgająca tkanki tłuszczowej i powięzi; dno rany często pokryte czarnym strupem martwiczym.
   • Stopień V: Głęboka martwica przekraczająca powięź, niszcząca mięśnie, kości i stawy; obecność jam i przetok.
2. Zasady profilaktyki przeciwodleżynowej: Redukcja ucisku (częsta zmiana pozycji co min. 2 godziny, materace zmiennociśnieniowe, wałki i kliny), dbałość o czystość i suchość skóry, stosowanie preparatów natłuszczających, prawidłowe zbilansowanie diety (podaż białka, witaminy C i płynów).
3. Grupy opatrunków specjalistycznych: Półprzepuszczalne błony poliuretanowe, hydrożele, pianki poliuretanowe, hydrokoloidy, alginiany wapnia, opatrunki hydrowłókniste, dekstranomery, preparaty enzymatyczne, opatrunki z nanocząsteczkami srebra.
4. Zasady desmurgii i technika bandażowania:
   • Odpowiedni dobór szerokości i elastyczności opaski.
   • Kierunek prowadzenia opaski: zawsze od obwodu do centrum (z dołu do góry), wspierając powrót żylny.
   • Rozpoczęcie i zakończenie obwojem kolistym.
   • Równomierny naciąg, zapobiegający niedokrwieniu kończyny.
   • Podparcie bandażowanej kończyny w pozycji fizjologicznej.
   • Zwoje: kolisty, śrubowy, żółwiowy (zbieżny i rozbieżny na stawy), kłosowaty.

Blok 7: Higiena i komfort pacjenta hospitalizowanego

1. Toaleta ciała pacjenta leżącego: Prowadzona systematycznie od partii najczystszych do najbardziej zabrudzonych (twarz, kończyny górne, klatka piersiowa, brzuch, kończyny dolne, plecy, okolica krocza).
2. Emolienty: Preparaty o działaniu okluzyjnym i nawilżającym, zapobiegające przezskórnej utracie wody (TEWL) i odbudowujące barierę lipidową.
3. Drenaż ułożeniowy i oklepywanie: Pozycje ułatwiające ewakuację wydzieliny oskrzelowej przy udziale siły grawitacji. Przeciwwskazania: świeży zawał serca, tętniak aorty, obrzęk mózgu, świeże urazy klatki piersiowej.
4. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej: Wykonywana codziennie podczas porannej toalety oraz każdorazowo w przypadku zabrudzenia czy zawilgocenia, z zabezpieczeniem cewników, wkłuć obwodowych oraz zachowaniem intymności chorego.

Blok 8: Kontrola zakażeń szpitalnych

1. Pojęcia podstawowe:
   • Sterylizacja: Całkowite zniszczenie wszystkich form drobnoustrojów wraz z przetrwalnikami.
   • Dezynfekcja: Redukcja form wegetatywnych drobnoustrojów na powierzchniach nieożywionych.
   • Antyseptyka: Niszczenie lub hamowanie namnażania mikroorganizmów na żywych tkankach (skóra, błony śluzowe, rany).
   • Aseptyka: Sposób postępowania zapobiegający skażeniu drobnoustrojami miejsc jałowych.
2. 5 momentów higieny rąk (wg WHO):
   1. Przed kontaktem z pacjentem.
   2. Przed wykonaniem procedury czystej/aseptycznej.
   3. Po narażeniu na płyny ustrojowe.
   4. Po kontakcie z pacjentem.
   5. Po kontakcie z otoczeniem pacjenta.
3. Mycie rąk wodą z mydłem (obowiązkowe): W przypadku widocznego zabrudzenia materiałem biologicznym oraz po kontakcie z pacjentem zakażonym laseczkami sporotwórczymi (np. Clostridioides difficile).
4. Klasyfikacja Spauldinga: Sprzęt krytyczny (narusza ciągłość tkanek – wymaga sterylizacji), półkrytyczny (kontakt z nienaruszoną błoną śluzową – dezynfekcja wysokiego poziomu), niskiego ryzyka (kontakt ze zdrową skórą – dezynfekcja niskiego stopnia lub mycie).
5. Segregacja odpadów medycznych: Worek czerwony (odpady zakaźne), żółty (odpady specjalne/niebezpieczne), niebieski/czarny (odpady komunalne).