Tema 6 la documentacion clinica

HISTORIA CLINICA:hospitais:carperta de identificacion,folla anamneses e exploracion,folla de evolucion,folla de ordes,folla de informes laboratorios,informes interconsulta,informe de alta,rexistro de enfermeria,folla de anestesia,autoricions,protocolo necropsia.atencion primaria: ficha piloto,carpeta familiar,carpeta persoal con:(lista problemas,solla de seguimiento,folla anamneses e exploracion,vacinacions)CONCEPTO DE DUOCUMENTACION CLINICA:entendemos por documentacion clinica,a historia clinica  con toda a documentacion e informacion,que obtemos durante a asistencia o paciente.TENEMOS DOS TIPOS:historia clinica:realizaseobligatoriamente a todo usuario da asistencia hospitalaria,tanto se e controlando en consultas externas como en asistencia hospitalaria.Debe reunir toda a documentacion que se produza durante a asistencia hospitalaria.Debe reunir toda a  documentacion que se produza durante a asistencia hospitalaria.estructura e orde: carpeta de identificacion e estadistica:no departamento de administracion se incluen os datos identificacion como:nome e apelidos,codigo postal,telefono,data e nacemento.Sexo,numero de tarxeta sanitaria.Tamen figura o servicio responsable de atencion primaria e o nª de historia,q e o unico para cada paciente.

folla de anamneses e exploracion clinica: estas follas as reenche o medico q atende o paciente,pode variar dependendo as necesidades.folla de evolucion:nela anotase os trocos na situacion clinica do paciente,secuencial e anotando a data e a hora posibles trocos producidos.follas de informes en laboratorio:os resultados se incorporan na historia clinica do paciente e corresponde o persoal de enfermeria q isto realicese