Documentos sanitarios e historia clínica: tipos, funciones y características
Documento
Un documento informa acerca de un hecho. Su soporte puede ser en papel, microfichas, etc.
Información: contenido del documento.
Sistema de registro: mecanismo mediante el cual se fija este contenido, sea tinta, láser, etc.
Tipos de documentos sanitarios
La documentación sanitaria es el conjunto de documentos elaborados durante la atención a los pacientes y las gestiones administrativas relacionadas.
- DoC: documentos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este (en conjunto = historia clínica).
- DoNC: documentos de gestión asistencial, administrativa o social.
Historia clínica
Concepto
Documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración física y complementaria, y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.
Tipos
- HC hospitalaria tradicional
- HC en atención primaria (AP)
- HC informatizada
- HC sociosanitaria (pacientes de larga estancia, convalecientes, con problemas de salud mental o en atención domiciliaria)
Funciones
- Asistencial: es la más importante, ya que actúa como soporte de la información generada en la asistencia al individuo. También es un medio que sirve de comunicación entre los miembros del equipo sanitario y con otros equipos.
- Investigación clínico-epidemiológica: los datos pueden ser utilizados como fuente de investigación de enfermedades y para la realización de estudios estadísticos.
- Docente: los datos pueden utilizarse en las sesiones clínicas de los profesionales sanitarios.
- Médico-legal: es el documento que se utiliza como medio probatorio en distintos procesos judiciales.
- Control de la gestión y planificación sanitaria: contiene información de la asistencia prestada al enfermo, a partir de la cual se puede realizar una planificación sanitaria mejor.
Características
- Debe estar completa y actualizada.
- Debe ser recuperable en el momento y en el lugar necesario.
- Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su uso sean válidos (conjunto mínimo básico de datos: CMBD).
Confidencialidad
Los centros sanitarios mantienen sistemas de vigilancia en los servicios de archivo de documentos clínicos para que se mantenga la total reserva y custodia de cualquier tipo de información que nos ha sido confiada por cualquier paciente.
Documentos que contiene la historia clínica hospitalaria
- Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.
- Historia médica (datos de identificación, antecedentes familiares, plan de actuación, etc.).
- Hojas de registro de enfermería (administración de medicamentos y su efecto, control de pruebas, etc.).
- Hoja de pruebas del laboratorio.
- Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos.
- Hoja de petición de estudios radiológicos.
- Hoja de petición de interconsulta.
- Informe de las exploraciones complementarias.
- Órdenes diarias de tratamiento médico.
- Hoja de autorización.
- Informe preoperatorio.
- Informe quirúrgico.
- Impreso de autorización de extracción o trasplante de órganos.
- Autorización y realización de necropsias.
- Informes médicos tramitados a la autoridad jurídica.
- Informe clínico de alta.
La historia clínica en atención primaria (AP)
Es una HC orientada a problemas que contiene:
- Datos iniciales: anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.
- Lista de problemas
- Plan inicial (descripción del diagnóstico y tratamiento)
- Evolución