Electrocardiograma (ECG): Técnica, Valoración, Arritmias y Bloqueos AV para Enfermería y Medicina

TÉCNICA ELECTROCARDIOGRÁFICA: Derivaciones bipolares: I, II, III. Monopolares: aVR, aVL, aVF. Electrodos:

• V1: línea paraesternal derecha, 7 cm por encima de V4 y V6.
• V2: línea paraesternal izquierda, 7 cm por encima de V4 y V6.
• V3: punto medio de la distancia entre V2 y V4.
• V4: nivel del quinto espacio intercostal, 12 cm por debajo de la punta de la escápula.
• V5: línea axilar posterior, mismo nivel que V4.
• V6: línea axilar media, mismo nivel que V4 y V5.

Valoración del electrocardiograma

Frecuencia cardiaca (FC)

Se calcula en la derivación II mediante la secuencia de referencia (300, 150, 100, 75, 60, 50, 42, 37, 33...) o contando el número de complejos QRS en 30 cuadrados grandes y multiplicando por 10.

Ritmo sinusal

Frecuencia de 60-100 lpm. Todas las ondas P van seguidas de QRS. La onda P es positiva en I, II, III y aVF, y negativa en aVR.

Eje eléctrico

Se valora con D1 y aVF positivas: eje normal. Positivo en D1 y negativo en aVF: desviación izquierda. Negativo en D1 y positivo en aVF: desviación derecha. Negativo en ambas: eje extremo.

Duración del QRS

QRS ancho: >3 cuadraditos pequeños (>0,12 s). QRS estrecho: <3 cuadraditos pequeños.

Segmento ST

Elevado: sospecha de SCACEST. Descendido: sospecha de SCASEST.

Bloqueo auriculoventricular (AV)

• Primer grado: intervalo PR >0,20 s; todas las P seguidas de QRS.
• Segundo grado tipo I (Wenckebach): el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que una onda P no conduce.
• Segundo grado tipo II: intervalo PR constante hasta que una onda P no conduce.
• Tercer grado: bloqueo AV completo. El nodo AV no funciona; existe ritmo auricular (ondas P) y ritmo ventricular (QRS anchos), con asincronía entre aurículas y ventrículos.

Arritmias

Taquicardia: FC >150 lpm. Bradicardia: FC <50 lpm.

Material para cánulas orofaríngeas

Cánulas orofaríngeas, lubricantes, tijeras, laringoscopio, mascarillas faciales, sondas estériles, gasas, jeringas, campo estéril, fiador, guantes estériles y no estériles, paño quirúrgico, balón resucitador con reservorio, bombona de O₂, vendas, pinzas de Magill y protección ocular.

Procedimiento

Abrir la boca, retirar prótesis, introducir la pala por el lado derecho de la boca, traccionar hacia arriba y adelante sin hacer palanca sobre los dientes. Insertar el tubo en la tráquea, inflar el balón, colocar la cánula de Guedel, marcar la posición del tubo y recoger el material.

Precauciones de aislamiento

Estricto (varicela, peste, rabia, difteria...): habitación individual, cambio de bata, mascarilla, lavado de manos, guantes, fómites desechables o esterilizados/desinfectados.

Respiratorio (tuberculosis, neumonía, parotiditis, tos ferina, sarampión...): habitación individual, no requiere cambio de bata, mascarilla, lavado de manos, guantes; desinfección de fómites.

Entérico (cólera, hepatitis A y B, disentería, fiebre tifoidea...): solo para niños, bata, sin mascarilla, lavado de manos, guantes; desinfección.

Protector (linfomas, inmunosuprimidos, grandes quemados): habitación individual, bata, mascarilla, lavado de manos, guantes; material desechable y estéril.

Piel y mucosas (impétigo, heridas muy infectadas, quemaduras extensas): precaución deseable, sin mascarilla, bata deseable, guantes, desinfección de ropa de cama.

Causas reversibles de la parada cardiorrespiratoria

Hipoxia, hipovolemia, hipotermia e hipertermia, hipo e hiperpotasemia, hidrogeniones (acidosis), trombosis, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y tóxicos.

Gasometría arterial

• pH: 7,35-7,45
• PaCO₂: 35-45 mmHg
• PaO₂: 80-100 mmHg
• HCO₃^-: 22-26 mEq/L
• SaO₂: 95-100 %
• Exceso de base (EB): 0 ± 2 mEq/L

Trastornos del equilibrio ácido-base

• Acidosis metabólica: disminución primaria de HCO₃^- y del pH; compensación con disminución de PaCO₂ y del EB.
• Acidosis respiratoria: aumento primario de PaCO₂ y disminución del pH; aumento compensatorio de HCO₃^- y del EB.
• Alcalosis metabólica: aumento primario de HCO₃^- y del pH; aumento compensatorio de PaCO₂ y del EB.
• Alcalosis respiratoria: disminución primaria de PaCO₂ y aumento del pH; disminución compensatoria de HCO₃^- y del EB.

Valoración del paciente cardiovascular

Metodología SAMPLE

Signos y síntomas, Alergias, Medicación, Patologías previas, Última ingesta y Eventos previos.

Valoración del dolor: regla PQRST+H

Factores precipitantes, Calidad y cantidad del dolor, Región, localización e irradiación, Signos, síntomas y severidad, Tiempo y duración, e Historia clínica (hábitos tóxicos, alergias...).

Síndrome coronario agudo (SCA)

Desequilibrio entre el aporte de O₂ y la demanda del tejido miocárdico. Realizar ECG en menos de 10 minutos.

Signos y síntomas: aparición brusca, intensidad variable. Molestias retroesternales con irradiación a cuello, mandíbula, escápula, hombros y espalda; náuseas, sudoración, mareo. Agravantes: esfuerzo.

Complicaciones eléctricas: taquiarritmias y bradiarritmias.

Complicaciones mecánicas: insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, aneurisma, tromboembolia pulmonar y pericarditis.

Evolución temporal: isquemia (<20 min), lesión (>20 min y <120 min), necrosis (>120 min).

SCACEST

Causas que pueden simular elevación del ST: hiperpotasemia, hipotermia, síndrome de Brugada, marcapasos, repolarización precoz y pericarditis aguda.

Tratamiento: estratificación del riesgo según la elevación o no del ST. Valorar el tiempo de evolución, sobre todo con elevación del ST: la hora de oro. Valorar el riesgo asociado a la terapia y la terapia individualizada. Monitorizar al paciente, administrar oxígeno, canalizar vía, extraer muestras para analítica y administrar tratamiento analgésico, antiisquémico y antitrombótico; terapia de reperfusión y tratamiento de las complicaciones.

Intervenciones de enfermería

• Evaluar el dolor torácico.
• Monitorizar el ritmo y la FC.
• Auscultar los sonidos cardiacos.
• Controlar ingresos y egresos, diuresis y peso diario.
• Realizar ECG de 12 derivaciones.
• Obtener muestras sanguíneas; monitorizar la función renal, las pruebas de función hepática y los electrolitos.
• Solicitar radiografía de tórax.
• Limitar los estímulos ambientales.
• Aplicar terapias de relajación.
• Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
• Administrar medicamentos que alivien el dolor y la isquemia.
• Instruir al paciente y a la familia sobre la finalidad del tratamiento.

Insuficiencia cardiaca

Situación en la que el corazón no es capaz de mantener un gasto cardiaco adecuado para facilitar el retorno venoso y satisfacer las necesidades de los tejidos.

Signos: estertores, elevación de la presión venosa yugular, disnea, inflamación de tobillos.

Clasificación funcional NYHA

• Clase I: no limitación de la actividad física; sin fatiga, palpitaciones ni disnea.
• Clase II: ligera limitación de la actividad física; fatiga, palpitaciones y disnea.
• Clase III: marcada limitación de la actividad física.
• Clase IV: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias, incluso en reposo.

Complicaciones: arritmias y reagudizaciones.

Tratamiento: IECA, betabloqueantes, diuréticos, digoxina, inotrópicos y vasodilatadores.

Intervenciones: monitorizar signos, control de líquidos, administrar oxigenoterapia, administrar medicación, cuidados cardiacos, disminuir la ansiedad y manejar la hipervolemia.

Objetivos: reducir el trabajo cardiaco, controlar la retención de líquidos, aumentar la contractilidad y aplicar la terapia de resincronización cardiaca.

Cuidados: reposo en cama con cabecera incorporada, canalizar vía venosa periférica, monitorizar el peso y el balance hídrico (BH).

Taponamiento cardiaco

Síndrome clínico hemodinámico potencialmente mortal que resulta de la compresión del corazón por acumulación de líquido en el espacio pericárdico. Este líquido aumenta la presión intrapericárdica (PIP), que supera la presión de las cavidades ventriculares e impide su llenado.

Signos (subagudo o crónico): disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, taquicardia, edemas con fóvea, ascitis e ingurgitación yugular.

Forma aguda: shock obstructivo con la tríada de Beck: pulso paradójico, signo de Kussmaul y tonos cardiacos apagados.

Intervenciones: cuidados cardiacos, monitorizar signos, manejo del dolor y administración de medicación.

Tratamiento: si no se conservan los signos vitales, evacuar el líquido mediante pericardiocentesis.

Edema agudo de pulmón (EAP)

Acumulación de líquido en los pulmones con disnea intensa, trabajo respiratorio aumentado, taquicardia, ortopnea, auscultación de crepitantes y saturación de oxígeno inferior al 90 %.

Tratamiento: mejorar la ventilación, reducir la hipertensión en las venas y capilares pulmonares, y corregir las causas y mecanismos desencadenantes.

Intervenciones: monitorizar signos vitales, canalizar vía, colocar al paciente en sedestación para disminuir el retorno venoso, administrar oxigenoterapia, monitorizar la diuresis y tratar los factores desencadenantes.

Fármacos: opioides, diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos.