Hemostasia y Trastornos Plaquetarios: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento

Hemostasia: Plaquetas y Coagulación

Contenido de los gránulos plaquetarios

s8: α-gránulos: fibrinógeno, FC V, plasminógeno, IAP, P-selectinas, FvW, y factores de cicatrización (fibronectina, FP4, PDGF, TGF-β). β-gránulos (densos): ATP, ADP (agregación), TXA2, serotonina, catecolaminas, histamina y mediadores de adhesión.

Membranas y sistema de membranas plaquetarias

• OCS (sistema canalicular abierto): demarcación.
• DTS (sistema tubular denso): retículo endoplásmico rugoso, almacén de Ca²⁺ y ácido araquidónico; se une al OCS.

Trombopoyesis

MEP → (GM-CSF, G-CSF, IL-3, TPO) → MKP → Megacarioblasto (endomitosis) → (TPO) → Citoplasma multilobulado con canales de demarcación.

Adhesión plaquetaria

Mediada por el FvW, que actúa como puente entre GPIb y colágeno, y provoca cambio de forma.

Activación y agregación

• Activación: discos lisos se transforman en esferas, aumentando la agregación.
• Agregación: mediada por ADP y TXA2, formando un tapón primario y un tapón secundario irreversible.

Receptores de membrana

• GPIb-IX-V: une el FvW.
• GPIIb-IIIa: une el fibrinógeno.
• GPIc-IIa: une la fibronectina (hematoma >1 cm).

Mecanismos de la Hemostasia

Hemostasia vascular

Respuesta inmediata, aumentada por endotelina y de carácter transitorio.

Hemostasia primaria

Formación del tapón plaquetario primario tras el daño vascular: exposición de FvW y colágeno, adhesión, y activación (las plaquetas pasan de discos pequeños a placas planas con pseudópodos). Liberan ADP y TXA2, que inducen la agregación.

Hemostasia secundaria

Depósitos de fibrina: la lesión expone el FIII → FVII → trombina (conversión de fibrinógeno en fibrina, formando una red). La trombina activa las plaquetas y consolida el tapón.

Fibrinólisis

La fibrina polimerizada y las plaquetas agregadas forman el tapón; el t-PA y la trombomodulina regulan la lisis.

Función endotelial

• Antiagregante: NO, PGI2, ADPasa.
• Anticoagulante: trombomodulina, proteína C-S, antitrombina (inactiva FV y FVIII).
• Protrombótico: síntesis de FvW, liberación de FIII y secreción de IAP.

Púrpura

Petequias: lesiones puntiformes de 2-5 mm, rojas, en miembros inferiores, conjuntiva y paladar. Equimosis: lesiones >1 cm que no desaparecen a la presión.

Trombocitopenias

Recuento de plaquetas <100 000/µL (común en VIH).

Trombocitopenia central

• Disminución de la producción medular, con vida media normal.
• Causas: aplasia de megacariocitos (aplásica, adquirida), trombopoyesis ineficaz (megaloblástica, síndrome mielodisplásico).

Trombocitopenia periférica

• Producción aumentada, vida media corta y destrucción extramedular.
• Inmunes: púrpura, fármacos.
• No inmunes: secuestro (hiperesplenismo), consumo (CID, púrpura trombótica, SHU), destrucción (sepsis).

Trastornos Plaquetarios Congénitos

• Bernard-Soulier (alteración de la adhesión): macroplaquetas, disminución de GPIb/V.
• Glanzmann (alteración de la agregación): ausencia de GPIIb-IIIa; puede asociarse a SHU, trombocitopenia inmune o púrpura trombótica, con TS aumentado.

Trombocitopenia Inmune (PTI)

Anticuerpos contra GPIIb/IIIa o GPIb/IX; el bazo produce anticuerpos antiplaquetarios y destruye plaquetas mediante IgG. La médula ósea presenta aumento de megacariocitos.

• PTI crónica: frecuente en mujeres >20 años, de inicio insidioso, hemorragias leves; la esplenectomía es una opción; pronóstico desfavorable.
• PTI aguda: autolimitada, posterior a infecciones virales, frecuente en niños, de inicio abrupto; sin tratamiento o con corticoides; afecta por igual a ambos sexos.

Microangiopatía Trombótica

Comparte la oclusión microvascular y la anemia hemolítica microangiopática con la CID, con TP y TTP normales.

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

Fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, déficit neurológico y falla renal. Deficiencia de ADAMTS13 (metaloproteasa que degrada el FvW), lo que aumenta la adhesión, la agregación y la trombosis. Hallazgos: TP normal, TPP prolongado, TS aumentado, PC disminuida.

Síndrome urémico hemolítico (SUH)

Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, falla renal aguda; en niños con diarrea por E. coli productora de toxina Shiga (O157:H7); sin compromiso neurológico. Deficiencia de factor H, I o CD46.

Evaluación de la Hemostasia

Pruebas: PFA-100, TS, PC y extendido sanguíneo.

Fármacos antiagregantes

• Aspirina: inhibe la TXA2 y evita la degranulación.
• Clopidogrel: bloquea el receptor de ADP.

Fibrinólisis y Anticoagulantes

• Plasmina: enzima similar a la tripsina.
• PAI-2: elevado en embarazadas.
• α2-antiplasmina: inhibe la plasmina.
• Heparina: activa la antitrombina, disminuye trombina y FXa, y reduce la vida media. Segura en el embarazo. Puede causar HIT (IgG contra heparina-PF4, que activa plaquetas y provoca trombosis y trombocitopenia).
• Warfarina: interfiere con la carboxilación de la vitamina K dependiente de los factores II, VII, IX, X, C y S. Actúa sobre la vía extrínseca; se monitoriza con PT/INR; vida media prolongada. Para revertirla se administra plasma y vitamina K (riesgo de hipercoagulabilidad).
• Trombolíticos: nombres terminados en -asa; aumentan el PT y el TTP, sin modificar la PC.

Pruebas de Coagulación

• TS (tiempo de sangrado): evalúa las plaquetas; normal 1-6 min; se alarga por déficit de FC o de plaquetas.
• TCoagulación: se agita la sangre hasta coagular, 6-10 min.
• TP (tiempo de protrombina): 12 s; depende del INR (PT paciente/PT normal, 0,9-1,3); explora los factores I, II, V, VII y X.
• TTP (tiempo de tromboplastina parcial): explora todos los factores excepto VII y XIII; valor normal 35-45 s.

Hemofilias

Enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, alteración de la vía intrínseca. La forma A es la más común.

• Hemofilia A: déficit de FVIII; TP normal y TTP prolongado; herencia recesiva ligada al X; afecta a hombres; ausencia de petequias; no corregible con mezcla de plasma en casos graves por anticuerpos contra FVIII.
• Hemofilia B: déficit de FIX; TTP prolongado; herencia recesiva ligada al X; clínicamente idéntica a la A.

Deficiencia de Vitamina K

Prolongación del TP y del TTP, TS normal, alteración de la coagulación por disminución de los factores dependientes de vitamina K.

Enfermedad de von Willebrand (EvW)

El FvW estabiliza el FVIII y promueve la adhesión y agregación plaquetaria. Hallazgos: PC disminuida, TS aumentado, TP normal, TTP prolongado. Herencia autosómica dominante.

• Tipo 1: déficit cuantitativo parcial.
• Tipo 2: déficit cualitativo.
  • 2A: mala función plaquetaria y ausencia de multímeros de alto peso.
  • 2B: multímeros con función aumentada y mayor afinidad por GPIb.
  • 2M: no causada por ausencia de multímeros.
  • 2N: baja afinidad por el FVIII.
• Tipo 3: déficit completo del FvW.