Historia clínica: funciones, tipos y documentación sanitaria

Resumen

El documento explica las funciones principales de la historia clínica, como la asistencial, docente, investigadora, de gestión sanitaria y jurídico-legal. Describe también los tipos de historia clínica (atención primaria y hospitalaria) y la diferencia entre documentación sanitaria y no sanitaria, con ejemplos como facturas, pedidos y agendas sanitarias.

Puntos clave

La historia clínica cumple cinco funciones: asistencial, docente, investigadora, de gestión sanitaria y jurídico-legal.
La HC de atención primaria está orientada a problemas de salud, prevención y promoción de la salud.
La HC hospitalaria recoge la información de la atención especializada, incluidos procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
La documentación clínica se relaciona directamente con la atención sanitaria al paciente.
La documentación no clínica se genera en actividades de gestión administrativa vinculadas a la atención a pacientes.
Ejemplos de documentos no sanitarios son la factura, el pedido y la agenda sanitaria.

Ponte a prueba

Funciones Principales de la Historia Clínica

La Historia Clínica (HC) desempeña un papel crucial en el sistema sanitario. Sus funciones principales son:

Función Asistencial:
Proporciona datos esenciales para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Facilita la comunicación entre profesionales sanitarios.
Función Docente:
Es una herramienta fundamental para la formación inicial y continuada de profesionales de la salud.
Función Investigadora:
Aporta datos relevantes para estudios médico-sanitarios y epidemiológicos.
Función de Gestión Sanitaria:
Permite evaluar la calidad de la atención y planificar la gestión de recursos sanitarios.
Función Jurídico-Legal:
Documenta el proceso de atención sanitaria, siendo clave en reclamaciones y procesos judiciales.

Tipos de Historia Clínica

HC en Atención Primaria

Orientada a problemas de salud, prevención de enfermedades y promoción de la salud. Refleja la atención continuada en primaria.

HC Hospitalaria

Recoge la información generada en la atención especializada, incluyendo la participación de profesionales, procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Tipos de Documentación

Tipo de Documentación

Documentación No Sanitaria

Documentos similares a los empleados en otras entidades o trabajos.

Documentos generados en la atención a pacientes y en actividades administrativas relacionadas.

Documentación Sanitaria

Documentación No Clínica

Generada en actividades de gestión administrativa relacionadas con la atención a pacientes.

Documentación Clínica

Relacionada directamente con la atención sanitaria al paciente.

Ejemplos de Documentos

Factura

CANTIDAD

DESCRIPCIÓN

PRECIO UNITARIO

IGIC %

TOTAL

Pedido

Referencia

Descripción

Cantidad

Precio

Agenda Sanitaria

Nombre y Apellidos del Paciente

Número de Teléfono

Motivo de la Visita

Abono de la Consulta

Ha acudido a la Consulta

Fecha

Hora

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son las funciones de la historia clínica?

Las funciones principales son la asistencial, la docente, la investigadora, la de gestión sanitaria y la jurídico-legal. Cada una aporta datos para la atención al paciente, la formación, los estudios, la planificación de recursos o los procesos legales.

¿Qué diferencia hay entre la HC de atención primaria y la hospitalaria?

La HC de atención primaria está orientada a problemas de salud, prevención y promoción de la salud. La hospitalaria recoge la información generada en la atención especializada, con procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

¿Qué es la documentación clínica?

Es la documentación relacionada directamente con la atención sanitaria al paciente. Se diferencia de la documentación no clínica, que se genera en la gestión administrativa asociada a esa atención.