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Manejo Clínico Integral en Patologías Cardiovasculares, Endocrinas y Salud de la Mujer

Medicina y Ciencias de la salud22,45 KB

Riesgo Cardiovascular (RCV) y Estrategias de Prevención

RCV: a. Alto (prevención secundaria): Aquellos que tienen enfermedad cardiovascular (ECV) o cursan con diabetes mellitus tipo 2 (DMII), diabetes mellitus tipo 1 (DMI) con microalbuminuria o valores muy elevados de un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) (colesterol LDL, presión arterial) o SCORE > 5%. b. Resto (pacientes en prevención primaria): Estimar con SCORE, tabla dividida por género y condición de fumador o no. Se clasifica según factores de riesgo como colesterol, edad y presión arterial (PA). Los modificadores de riesgo (que aumentan el riesgo estimado en la tabla) deben valorarse individualmente: sedentarismo, antecedentes familiares y niveles de HDL. En personas jóvenes es difícil alcanzar un RCV > 5%, por lo que habrá que calcular el riesgo relativo; en mayores de 60 años es más fácil.

Factores de Riesgo Cardiovascular

  • Factores modificables: HTA (mayor riesgo de ictus en mujeres), dislipemias (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), tabaquismo, diabetes mellitus (DM) (considerada de RCV alto), obesidad (IMC > 30), sedentarismo, malos hábitos alimenticios (dietas ricas en grasas, que propician DM y dislipidemias) y consumo de alcohol (> 20 g/día).
  • Factores no modificables: Edad (hombres > 55 años y mujeres > 65 años), género masculino, antecedentes familiares y presencia de microalbuminuria. Tras la menopausia, los factores de riesgo en la mujer se igualan a los del hombre.

Estrategias de Prevención

Estrategias de prevención: Son necesarias y complementarias para reducir el RCV.

  • Prevención primordial o poblacional: Destinada a reducir la incidencia global. Actúa en el nivel más temprano modificando hábitos y estilos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hábitos alimenticios).
  • Prevención primaria: Nivel intermedio de prevención, centrado en intervenciones para el control de factores de riesgo cardiovascular en personas sin ECV manifiesta (dislipemias, HTA).
  • Prevención secundaria: Intervenciones dirigidas a personas con ECV establecida para evitar la mortalidad o la progresión de la enfermedad, mediante el control estricto de FRCV y tratamiento farmacológico.

Consideraciones Farmacológicas y Control

Antihipertensivos: Debe evitarse la inercia terapéutica (mantener el tratamiento cuando disminuye la HTA aunque no se alcancen los objetivos terapéuticos).

Interacciones relevantes: AINE, corticoides, descongestivos, comprimidos efervescentes (por su contenido en sodio) e inductores enzimáticos (alcohol, carbamazepina).

Control clínico: A las 2-4 semanas del ajuste, y posteriormente cada 3-6 meses si el paciente se encuentra estable. AMPA (Automedida de la Presión Arterial en casa): 4-7 días para evaluar el inicio del tratamiento; a largo plazo, 1-2 veces por semana.

Estatinas: Su uso puede ser inadecuado o innecesario en pacientes sin ECV con RCV bajo. Existe déficit de prescripción en pacientes que sí presentan ECV y mal cumplimiento terapéutico en aquellos con SCORE elevado.

Algoritmo de Tratamiento y Abordaje Terapéutico

  • RCV Alto (> 5% o prevención secundaria):
    • Estilo de vida: Abandono del tabaco, reducción de peso si IMC > 25, control del perímetro de cintura (> 88 cm en mujeres, > 102 cm en hombres), dieta cardiosaludable y ejercicio aeróbico moderado 30 minutos al día. Monitorización periódica de factores de riesgo. Explicar al paciente la importancia de la adherencia terapéutica.
    • Farmacológico: En ancianos, evitar fármacos agresivos si el SCORE < 10%. Uso de antihipertensivos si PA > 14/9 (140/90 mmHg). Estatinas (objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dL), AAS e hipoglucemiantes si el paciente presenta diabetes.
  • Riesgo Bajo (< 2% y sin prevención secundaria): Asesoramiento sobre estilo de vida, reevaluar FRCV periódicamente. Comenzar tratamiento hipolipemiante si el colesterol total supera los 300 mg/dL.
  • Riesgo Relativo (2-5%): Objetivos: Mantener el riesgo bajo o reducirlo si es elevado. Conseguir el perfil metabólico de una persona sana.

Manejo de la HTA: En pacientes sin enfermedad asociada se emplean IECA, diuréticos y antagonistas del calcio; los betabloqueantes no se consideran tratamiento inicial de elección.

Interacciones farmacológicas en HTA: Tiazidas + IECA pueden provocar hipotensión acusada; diuréticos tiazídicos con digoxina pueden causar hipopotasemia; con litio aumentan el riesgo de toxicidad; con AINE disminuyen el efecto antihipertensivo; las resinas de intercambio iónico afectan a la absorción de otros fármacos.

Patologías Cardíacas Específicas

Insuficiencia Coronaria y Cardiopatía Isquémica

Angina estable: Cambios en el estilo de vida (limitar actividades desencadenantes, manejo del estrés, cesación tabáquica, dieta baja en colesterol, ejercicio moderado), tratamiento farmacológico (AAS, nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio).

Angina inestable: Se suma al tratamiento farmacológico anterior el uso de heparina.

Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Tratamiento precoz intrahospitalario: fármacos trombolíticos, nitroglicerina (iv los primeros 1-2 días, seguido de parches transdérmicos durante 6 semanas). Prevención secundaria: Tratamiento antitrombótico, betabloqueantes, IECA y control estricto de FRCV. Prevención de recaídas: Evitar arritmias, control del dolor y monitorización de la presión arterial.

Tratamiento Antianginoso:

  • Nitratos: Nitroglicerina, dinitrato o mononitrato de isosorbide.
  • Betabloqueantes: A menudo combinados con nitratos (propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol).
  • Antagonistas del calcio: Alternativa a los betabloqueantes en caso de contraindicación (verapamilo, nifedipino, diltiazem).
  • Fármacos antitrombóticos: Antiagregantes y anticoagulantes para disminuir la incidencia de eventos.
  • Supresión del dolor: Es crucial ya que el dolor puede agravar las arritmias. Se emplea morfina, metamizol o meperidina por vía intravenosa.
  • Trombolíticos: Para limitar el tamaño de la zona necrosada, administrados en las primeras 6 horas (estreptoquinasa, uroquinasa).

Insuficiencia Cardíaca (IC)

Se manifiesta con fatiga y disnea en reposo o ante ejercicio moderado, debilidad muscular, edema periférico y tos.

Categorías funcionales (Clasificación NYHA):

  • Clase I: Asintomática.
  • Clase II: Limitación leve de la actividad física; aparecen palpitaciones, fatiga o disnea con esfuerzos habituales.
  • Limitación marcada de la actividad física; los síntomas aparecen con esfuerzos mínimos.
  • Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestia; síntomas presentes en reposo.

Prevención: Control estricto de factores de riesgo: fibrilación auricular, patología tiroidea, diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de alcohol, accidentes cerebrovasculares e hipertensión arterial.

Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca:

  • Fibrilación auricular + IC: Betabloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (si la digoxina no es suficiente), anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes plaquetarios (AAP).
  • HTA o angina + IC: Diuréticos, IECA, betabloqueantes y nitratos (en caso de angina).
  • Otros fármacos útiles: Antagonistas de la aldosterona, ivabradina y digoxina.

Fármacos contraindicados en IC: Antiarrítmicos (excepto betabloqueantes), ciertos antagonistas del calcio, AINE, metformina, tiazolidindionas, cilostazol, antiácidos con alto contenido en sodio y corticoesteroides.

Objetivos del tratamiento: Aumentar la capacidad funcional, reducir la retención de líquidos y mejorar la función renal y el equilibrio electrolítico.

Proceso de Atención Farmacéutica y Caso Clínico

Proceso del caso clínico:

  1. Estado de situación (tabla farmacoterapéutica y observaciones sobre niveles analíticos).
  2. Evaluación objetiva de los problemas de salud y la medicación.
  3. Plan de actuación enfocado al control de los factores de riesgo.
  4. Intervención farmacéutica (propuesta de Seguimiento Farmacoterapéutico - SFT).

Precauciones con Fármacos Específicos

  • Atenolol: Su eliminación es fundamentalmente renal; precaución ante el riesgo de acumulación si disminuye la diuresis.
  • Digoxina: Puede producir diarrea e hipopotasemia; vigilar estrechamente los niveles de potasio, ya que si un diurético provoca hipopotasemia se puede desencadenar una intoxicación digitálica.
  • IECA, ARA II, betabloqueantes y diuréticos: Pueden alterar el metabolismo glucémico (riesgo de hiperglucemia).
  • Diuréticos: Pueden inducir hiperuricemia e hipopotasemia (calambres en las piernas). Se recomienda administrarlos por la mañana o utilizar formulaciones de liberación prolongada.
  • AAS: Si se olvida una dosis durante más de 4-5 horas, es preferible esperar a la toma del día siguiente y avisar al médico, ya que el perfil antitrombótico puede modificarse.
  • Doxazosina: Se debe administrar preferiblemente por la noche para evitar la hipotensión ortostática inicial.
  • Lorazepam: Evitar en pacientes ancianos o emplear dosis muy bajas.
  • Laxante recomendado: Plantago ovata.

Valores de Referencia Analíticos

  • Glucosa: 70 - 110 mg/dL
  • Urea: 10 - 40 mg/dL (posible hiperuricemia por diuréticos)
  • Creatinina: 0.7 - 1.4 mg/dL
  • Sodio: 135 - 145 mEq/L
  • Potasio: 3.5 - 5.3 mEq/L
  • Colesterol total: Deseable < 200 mg/dL
  • HDL: 39 - 60 mg/dL (objetivo > 55 mg/dL)
  • LDL: Deseable < 130 mg/dL (en alto riesgo < 100 mg/dL)
  • Triglicéridos (TG): < 150 mg/dL
  • TSH: 0.4 - 4.0 mUI/L
  • INR: 2.0 - 4.0 (en pacientes anticoagulados)
  • Calcio: 8.3 - 10.2 mg/dL

Diabetes Mellitus (DM)

Criterios de Derivación y Diagnóstico

Criterios de derivación médica: Glucemia al azar > 200 mg/dL acompañada de síntomas cardinales (poliuria, polifagia, pérdida de peso), glucemia basal en ayunas > 126 mg/dL, o glucemia tras test de tolerancia oral a la glucosa > 200 mg/dL.

  • DM tipo II: Detección en pacientes con clínica y glucemia elevada, o mediante cribado en pacientes con factores de riesgo y sobrepeso. Tratamiento basado en actividad física, plan nutricional, pérdida de peso y tratamiento farmacológico (antidiabéticos orales o insulina).
  • Diabetes Gestacional: Detección mediante el Test de O'Sullivan y SOG posterior. Habitualmente asintomática, cursa con intolerancia a los hidratos de carbono. Tratamiento higiénico-dietético e insulina si es necesario.

Complicaciones Crónicas de la Diabetes

Complicaciones micro y macrovasculares: Retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica. En mujeres embarazadas mal controladas, riesgo de malformaciones fetales.

Signos clínicos de alerta: Poliuria, polidipsia, alteraciones ponderales, polifagia, astenia, parestesias y mala cicatrización.

Tratamiento Farmacológico de la Diabetes

Insulinas:

  • Acción rápida: Regular (empleada por vía IV), glulisina, lispro (de acción más rápida y menor duración) y aspart (mejora el perfil lipídico postprandial).
  • Acción intermedia: NPH (administrar 30-40 minutos antes de la comida), NPL.
  • Acción lenta (prolongadas): Precaución con la hipoglucemia nocturna; se administran habitualmente por la noche sin requerir ingesta asociada. Detemir (mayor duración y menor velocidad de absorción) y glargina (liberación lenta y continua).

Antidiabéticos Orales (ADO):

  • Biguanidas (metformina): Efecto visible en varios días.
  • Glitazonas: Requieren 2-3 meses para alcanzar el efecto máximo.
  • Sulfonilureas (glibenclamida, clorpropamida, gliclazida).
  • Glinidas / Metiglinidas (repaglinida, nateglinida): Efecto rápido, ideales para el control de la glucemia postprandial.
  • Incretinmiméticos y análogos de GLP-1 (exenatida, sitagliptina, vildagliptina).
  • Inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol): Útiles para el control postprandial.

Patología Tiroidea

Niveles de Referencia y Diagnóstico

  • Eutiroidismo (Normal): TSH entre 0.5 y 4.5 mUI/L, T4 libre entre 0.7 y 1.9 ng/dL.
  • Hipotiroidismo: TSH > 4.5 mUI/L, T4 libre < 0.7 ng/dL. Niveles bajos de T3 y T4, yoduria < 100 µg.
  • Hipertiroidismo: TSH < 0.5 mUI/L, T4 libre > 1.9 ng/dL. Niveles elevados de T3 y T4.

Hipotiroidismo

Características clínicas: Disminución de la velocidad metabólica, intolerancia al frío, ganancia ponderal, caída del cabello, pulso lento y letargo.

Fármacos de elección: Levotiroxina (T4 sintética): se metaboliza a T3; requiere unas 5 semanas para alcanzar concentraciones plasmáticas estables; se administra preferiblemente en ayunas. Los inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina) incrementan su metabolismo y reducen su efecto.

Hipertiroidismo

Características clínicas: Aumento de la tasa metabólica, pérdida de peso, osteoporosis precoz, mixedema pretibial, taquicardia, palpitaciones, hiperhidrosis, insomnio y menorragia.

Fármacos antitiroideos: Metimazol, propiltiouracilo y carbimazol: Inhiben la peroxidasa tiroidea bloqueando la síntesis de T3 y T4; la respuesta clínica aparece a los 1-3 meses. Posibles efectos adversos: hepatotoxicidad, alteraciones gastrointestinales y agranulocitosis.

Yodo radiactivo (I-131): Destruye el parénquima glandular hiperfuncionante; está contraindicado en el embarazo.

Anticoncepción Hormonal y Salud Ginecológica

Tipos de Anticonceptivos Hormonales

  • Anticonceptivos Orales Combinados (ACO): Asociaciones de un estrógeno (etinilestradiol o mestranol) y un progestágeno. Inhiben el pico de gonadotropinas evitando la ovulación. Se inician el primer día del ciclo menstrual.
  • Anillo Vaginal: Dispositivo de liberación sostenida que combina estrógeno y un progestágeno de 3ª generación durante 3 semanas, con 1 semana de descanso. No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales.
  • Parches Transdérmicos: Liberación transdérmica semanal durante 3 semanas y 1 de descanso. Mejora el cumplimiento terapéutico.
  • Progestágenos solos (Minipíldora, Implantes y DIU hormonal): Indicados especialmente durante la lactancia materna o cuando existen contraindicaciones para el uso de estrógenos.
  • Anticoncepción de Urgencia (Postcoital): Levonorgestrel 1.5 mg, administración preferiblemente en las primeras 12 horas y nunca más allá de las 72 horas posteriores a la relación sin protección.

Menopausia y Osteoporosis

Abordaje Clínico y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS)

El climaterio comprende el periodo de transición hacia el cese de la función ovárica. Los síntomas se dividen en:

  • Corto plazo: Sofocos, sudores nocturnos, insomnio, labilidad emocional y cefaleas.
  • Medio plazo: Atrofia vaginal, sequedad, dispareunia e incontinencia urinaria.
  • Largo plazo: Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis.

Terapia Hormonal Sustitutiva (THS): Alivia eficazmente los síntomas vasomotores y previene la pérdida ósea. Los estrógenos son de elección en mujeres histerectomizadas; en mujeres con útero conservado es imprescindible asociar un progestágeno para evitar la hiperplasia endometrial.

Tratamiento de la Osteoporosis

  • Bifosfonatos: Alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico. Inhiben la resorción ósea. Deben tomarse en ayunas con un vaso de agua, evitando alimentos, antiácidos o suplementos minerales al menos 2 horas antes, y manteniendo el paciente la posición incorporada durante 30 minutos para prevenir la esofagitis.
  • Suplementos de Calcio y Vitamina D.
  • Otros fármacos: Teriparatida, ranelato de estroncio, raloxifeno y calcitonina nasal.

Manejo del Dolor y Analgesia

Escala Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

  • Primer escalón: Analgésicos no opiáceos (AINE, paracetamol, metamizol) indicados para el dolor leve o moderado.
  • Segundo escalón: Opiáceos débiles (tramadol, codeína), frecuentemente asociados a analgésicos del primer escalón.
  • Tercer escalón: Opiáceos potentes (morfina, fentanilo, oxicodona), fármacos sin techo analgésico para el dolor severo.

Fármacos coadyuvantes: Antidepresivos tricíclicos y duales, antiepilépticos (para dolor neuropático), neurolépticos, ansiolíticos y glucocorticoides.

Seguridad y Efectos Adversos de Analgésicos

  • AINE: Riesgo de toxicidad gastrointestinal, elevación de la presión arterial y deterioro de la función renal. Precaución en mayores de 65 años y pacientes con antecedentes de úlcera péptica.
  • Opiáceos: Estreñimiento (requiere la co-prescripción de laxantes), náuseas, somnolencia, retención urinaria y riesgo de depresión respiratoria y dependencia.

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