Placenta biología

HISTORIA Clínica NEONATAL

HISTORIA Clínica NEONATAL

--Documento Médico legal que consigna datos detallados del nacimiento y/o enfermedad actual motivo de consulta en los primeros 28 días de vida.

--La anamnesis es 100% de tipo indirecta.

--Los antecedentes prenatales, natales, resultan ser factores de riesgo para el RN.

--Se encuentran síntomas y signos que en el recién nacido no son patológicos. Fenómenos parafisiológicos.

ANAMNESIS

--De tipo indirecto.

--Quién es el mejor informante??.....

--Persona que atendió el parto, la madre, el padre, la nana, etc.??......Depende quien atiende  al RN  y el momento de atención del RN.

Filiación.

1.- NOMBRE DEL RN.- XX, XY, NN, apellido materno, apellido paterno, los dos apellidos. Sin nombres.

- El nombre no indica sexo.

2.- EDAD.-  0  a  28 días.

3.- SEXO.- M ó  F……como reconocer el sexo.

4.- RAZA.- Mestiza.

5.- Ocupación ??

6.- GRADO DE Instrucción ??

7.- ESTADO CIVIL??- Soltero.  Hijo legitimo – ilegitimo.

8.- FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO.

9.- PROCEDENCIA.

ENFERMEDAD ACTUAL.

1.- RELATO.-Descripción semiológica de síntomas, Orden y Cronología de los síntomas.

Considerar los síntomas y signos de Alarma del RN.- Dificultad respiratoria, ictericia, cianosis, pobre succión, vómitos, convulsiones, apneas, etc

2.- FUNCIONES Biológicas.

--HAMBRE – SED – El llanto es indicador.  Necesita agua el RN?

--HECES.- Meconio - Transicionales.

--ORINA.- Colúricas, Color rojo ladrillo (uratos), diuresis (numero de pañales) ó diuresis horaria.

--SUEÑO.- Duerme mayor parte del día. Se despierta fácilmente. Sueño REM.

ANTECEDENTES GENERALES.

--VIVIENDA.- Cuarto adecuado T° 25 °C.

--VESTIDO.- De algodón y preferencia blanco. No se recomienda rojo , amarillo y negro. El color de vestido no indica sexo.

--Alimentación.- Lactancia Materna ó Leche Maternizada (Complemento). Otras leches. Agüitas??

*ANTECEDENTES PRENATALES.

1.- DATOS GENERALES DE LA MADRE.

--Edad.- 15 – 35 años. Los extremos es riesgo.

 --Estado Civil.- Madre soltera.

--Peso – Talla.

--Grupo sanguíneo y Rh.

--Transfusiones maternas.

--Hábitos nocivos: Alcohol, Tabaco, Drogas.

--Enfermedades Crónicas: Hipertensión, Diabetes, Nefropatías. Cardiopatías, Asma – EPOC. TORCHS.

--Enfermedades de trasmisión sexual.

2.- ANTECEDENTES  Obstétricos  MATERNOS

--Gestaciones.  Partos . Abortos. Natimuertos.

--FUR.   FPP.     Edad Gestacional.

--Control Prenatal.

--Complicaciones Obstétricas: Amenaza parto prematuro, Hemorragias, SHIE., Fiebre e infecciones maternas (ITU).

*ANTECEDENTES NATALES.

DEL PARTO.

--Lugar, fecha y hora del parto.

--Tipo de parto: Eutócico – Cesárea. Presentación.

--Parto precipitado – prolongado.

--Liquido amniótico: Color. Claro o Verde. Olor: SG ó fétido. Volumen: Oligohidramnios – Polihidramnios.

--Cordón umbilical: Circulares, procúbito, prolapso, etc.

--Placenta: Características – Corion – Amnios- RPM.

DEL Recién NACIDO.

--Somatometría: Peso. Talla. PC.

--Edad Gestacional.

--Valoración de Apgar.- Hubo depresión al nacer (apgar <>

--Necesidad de reanimación neonatal.

ANTECEDENTES POSTNATALES: Vacunas. Alimentación. Cuidados.

ANTECEDENTES Patológico: Patologías neonatales – Malformaciones congénitas, Hospitalizaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Enfermedades hereditarias.

EXAMEN Físico DEL Recién NACIDO.

Exploración INICIAL:

--Tan pronto como sea posible después del parto y sirve para:

  1.- Detectar anomalías

  2.- Detectar problemas fisiopatológicos que impiden normal adaptación cardiopulmonar y metabólica a la vida extrauterina.

  3.- Establecer base de referencia para posteriores exploraciones

SEGUNDA Exploración: Más detallada, tras estabilización (12-48 horas de nacido) y entre 1 1/2 a 2 horas postprandial.

Inspección GENERAL:

1.- Actitud o postura: Moderada flexión, hiperflexión, hiperextensión o Flacidez de Extremidades. RN Normal: brazos y piernas en moderada flexión, dedos de manos flexionadas sobre pulgar, puño apretado. RN prematuro: Posición de rana.

2.- Motilidad: Normo, Hipo o Hiperquinético. Temblores. Convulsiones.  Parálisis. Movimientos Clónicos. RN Normal: Movimientos simétricos de flexo-extensión.