Radioterapia: Moldes, Inmovilización y Planificación en Tumores de SNC, Cabeza y Cuello

Etapas del proceso de simulación radioterápica

1. Determinación de la posición de tratamiento: se busca comodidad, estabilidad y reproducibilidad, así como la inmovilización del paciente.
2. Definición del sistema de coordenadas del paciente: se selecciona una referencia anatómica como referencia del sistema de coordenadas, marcada radiopaca o tatuada.
3. Adquisición de datos del paciente: se obtienen datos anatómicos y se adquiere la TC.
4. Transferencia de datos al sistema de planificación: se envían los datos mediante envío DICOM.
5. Localización del volumen de tratamiento y órganos de riesgo: se identifican y delimitan la lesión y los órganos sanos sobre la imagen de TC.
6. Diseño del tratamiento y cálculo de dosis: se determina la geometría óptima de los haces (isocentro, número y tamaño de campos) sobre la imagen de TC en el planificador.
7. Formación de imágenes para verificación del tratamiento: se obtiene una imagen de referencia para el tratamiento, como una radiografía reconstruida.

Ventajas y desventajas de la TC de simulación

• Ventajas: el contraste facilita la localización del tumor y los órganos, es más precisa, la información 3D permite diseños de tratamiento más complejos, reduce el tiempo en mesa del paciente y permite simular el giro de la mesa.
• Desventajas: la adquisición instantánea no permite ver el movimiento del órgano, requiere gran capacidad de almacenamiento de datos y las dosis absorbidas son más altas que en el simulador convencional.

Moldes y complementos

Área de teleterapia

Existen 2 tipos de elementos principales:

Moldes de protección

Conforman el haz de radiación para administrar la menor cantidad de radiación al tejido sano. El más utilizado es el Cerrobend, una aleación de bajo punto de fusión (70 ºC) compuesta por bismuto, plomo, estaño y cadmio, con un espesor de 6 cm para Co-60 y 8 cm para alta energía (A.L.). Están en desuso por el uso del colimador multiláminas (C.M.).

[FOTO: molde de protección ocular]

Moldes de inmovilización

Su objetivo es lograr la reproducibilidad de la simulación de un tratamiento todos los días con la máxima comodidad para el paciente. Las zonas más difíciles son las más móviles (extremidades y cabeza).

• Estándar: esparadrapo, cintas, almohadillas, sábanas y toallas, bloques de plomo, inmovilizadores de tórax o reposabrazos, reposacabezas, reposapiés y plano inclinado.
• Individuales o específicos: cuna alfa, lecho de escayola o inmovilizadores pélvicos, colchón de vacío y máscaras termoplásticas.

Electrones

Se usan en tumores superficiales, penetran entre 2 y 4 cm en el tejido. A mayor profundidad, menor energía. Se aplican en piel, labios, cabeza y cuello. El Cerrobend tiene un espesor de 1,5 a 2 cm.

[FOTO: caja y tapa con 2 círculos]

Irradiación corporal total (ICT)

Dosis muy altas, indicada en leucemia. Se protegen pulmones y zona tiroidea.

Irradiación de piel total (IPT)

Tratamiento de toda la superficie cutánea hasta poca profundidad. Dosis superficial alta, campos grandes y tasa de dosis alta. Se protegen uñas y ojos. Indicada en linfomas no Hodgkin.

Área de braquiterapia

[FOTO: molde para braquiterapia superficial, encima del labio]

Existen 2 tipos:

Moldes termoplásticos personalizados

Para tratamientos de la piel y superficies irregulares. Están formados por 2 láminas termoplásticas que contienen tubos plásticos. La lámina más próxima a la piel tiene los tubos fijados. Espesor de 0,5 cm y separación de 0,7 cm entre tubos. Nunca deben superar 1 cm de grosor, ya que la dosis decae.

[FOTO: aparato de paladar con tubos]

Moldes de protección

Protegen tejidos sanos próximos al tumor. Son menos frecuentes porque los volúmenes son más pequeños. Se usan en tratamientos cercanos a mucosas como el ojo o el labio.

[FOTO: chapa redonda]

Sistemas de inmovilización complementarios

• Cuna alfa: inmoviliza cualquier región anatómica, sobre todo tórax, abdomen y miembros. Es una espuma que desprende calor y solidifica. No pesa, es barata, pero existe riesgo de quemaduras.
• Colchón de vacío: sustituye a los lechos de escayola. Es más rápido, fácil y cómodo. Consiste en una bolsa con bolitas de poliestireno, que puede perder firmeza.
• Máscara termoplástica: muy utilizada en cabeza y cuello. Se adapta a la anatomía facial, tiene una elaboración sencilla y se sumerge en agua entre 70 y 80 ºC, trabajándose a 45 ºC.

SNC, cabeza y cuello

Características del TC de simulación

1. Diámetro de apertura: el mayor ancho de gantry posible (80 cm).
2. Sistema de alineación: láseres, al menos 3 planos (axial, sagital y coronal).
3. Mesa: plana, como la de aceleradores lineales (A.L.).
4. Complementos propios: reposacabezas, extensores de tablero y administración de contrastes.

Preparación de equipos

1. Encendido y precalentamiento.
2. Calentamiento y disparos de prueba.
3. Calibración.
4. Medidas de seguridad (comprobación).
5. Láser (alineación).
6. Tatuajes.

Sistema nervioso central (SNC)

Craneal parcial y holocraneal

Tatuajes en desuso. Se colocan 2 puntos a cada lado de la máscara, a la misma altura respecto a la mesa, y 1 punto anterior como marca de referencia. Posición: supino, cabeza neutra, mandíbula perpendicular a la mesa, brazos a lo largo del cuerpo alineados con los láseres, y extremidades inferiores inmovilizadas con rodillera si es necesario.

Craneoespinal, lóbulo occipital, cerebelo y tronco encefálico

En la región espinal se realizan tatuajes y marcas de referencia y alineación. Posición: prono, reposacabezas con apoyo frontal y mentoniano, brazos a lo largo del cuerpo alineados con los láseres y extremidades inferiores en reposapiés.

Estereotaxia extracraneal

Para lesiones intracerebrales. Posición: supino, cascos o guías de estereotaxia, brazos extendidos y a lo largo del cuerpo, y extremidades inferiores inmovilizadas con rodillera si es necesario.

Sistemas de inmovilización

Deben ser cómodos y de fácil reproducción, de preparación sencilla y económicos, fabricados con materiales no metálicos (fibra de carbono o plástico).

• Cintas y esparadrapo: fácil colocación y elaboración, bajo coste, pero poca fiabilidad.
• Máscaras termoplásticas: seguras, fiables, fáciles y reutilizables, con riesgo de quemaduras.
• Reposacabezas: los más usados, de PVC higiénico, aunque caros.
• Bloque de mordida: impresión dental.
• Colchón de vacío: almohadilla plastificada rellena de bolitas que se adapta al cuerpo, reutilizable.
• Cuna alfa: colchón de espuma rígida, ligero y manejable, no reutilizable y se deforma.
• Inmovilización de estereotaxia: cascos, con tornillos bajo anestesia (cruenta), o fijación al maxilar superior con molde (no cruenta).

Protocolo de imagen

1. Recepción: confirmar identidad y lesión, informar sobre la prueba y retirar objetos metálicos.
2. Posicionamiento e inmovilización: se coloca la máscara alineada de forma que coincidan los 2 puntos con la intersección de los láseres laterales del TC. En esos puntos se colocan las marcas radiopacas y se realiza otra marca de referencia que coincida con el láser sagital.

Topograma (scout): imagen que se obtiene al inicio de una exploración, sobre la que se programa el resto en función de las zonas de interés y los cortes (contorno de cortes, espesor y separación).

Límites y grosor de corte en SNC

• Parénquima: desde 1 cm por encima del vértex hasta C2, reconstrucción de 3 mm (máximo 5 mm).
• Irradiación craneal parcial: depende de la zona; minimizar el parénquima sano posible, 3-5 mm.
• Irradiación craneoespinal: desde 1 cm por encima del vértex hasta S1-S2, 3-5 mm.
• Órganos de riesgo: médula espinal, tronco cerebral, parénquima sano, bulbo raquídeo, nervio óptico, ojo, oído medio y externo.

Otorrinolaringología (ORL)

Incluye: cavidad oral (nasal y senos), glándulas salivales (parótida y submaxilar), faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) y laringe.

Marcas

Tatuajes en la zona supraclavicular, 2 tatuajes en hombros y 1 central en la línea media del límite superior del manubrio esternal. En las máscaras, 2 puntos arbitrarios a cada lado y 1 punto anterior de referencia.

Posición

Supino, cabeza neutra, excepto en laringe y parótida, que requieren mayor hiperextensión. Hombros apoyados, cuerpo alineado e inmovilización de rodillas. Se usan depresores linguales para cavidad oral y senos paranasales.

Límites y grosor de corte en ORL

Grosor de corte: 3-5 mm.

• Cavum: mitad del seno esfenoidal hasta el hueso hioides.
• Faringolaríngea: mitad de la base de la lengua hasta por encima de los hombros.
• Orofaringe: cae hasta el hioides.
• Glotis: desde el hioides hasta el cartílago cricoides.
• Glándulas salivales: 1-2 cm por encima, cae hasta la rama horizontal de la mandíbula.
• Ganglios supraclaviculares: por encima y debajo de la clavícula.
• Subglotis/hipofaringe: superior según la zona e inferior hasta el mediastino.
• Órganos de riesgo: médula espinal, articulación temporomandibular, cerebro, nervio óptico, ojo, parótidas, oído medio y externo, tiroides y laringe.

Fusión de imágenes

Consiste en combinar distintos tipos de imágenes médicas de un paciente para integrar la información de cada modalidad. En SNC: TC + RM o PET. En ORL: TC y RM + PET, o TC con contraste.

• Rígida: coincide estructuras de forma exacta.
• Elástica: deforma estructuras hasta que coinciden.