El Sistema Español de Seguridad Social: Cobertura Sanitaria y Atención a la Dependencia

Sistema Nacional de Seguridad Social: La Prestación de Asistencia Sanitaria

El artículo 43 de la Constitución establece la obligación de los poderes públicos de proteger la salud. A partir de este artículo, surgen:

• Ley General de Sanidad: Define la estructura del Sistema Nacional de Salud, que básicamente comprende los centros de salud (hospitales, servicios PAC, etc.).
• Ley General de la Seguridad Social.
• Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud: Trata la coordinación y la cooperación entre las diferentes administraciones y organizaciones que componen el sistema de salud. Uno de los elementos esenciales de esta ley es el cambio de denominación de los individuos que utilizan el sistema: han pasado de llamarse titulares (del derecho a la sanidad) a llamarse asegurados. En el término asegurado, solamente se comprenderán aquellos que reúnan determinados requisitos, quedando fuera los extranjeros sin permiso de residencia. Estos extranjeros sin permiso reciben una asistencia sanitaria denominada 'en situación especial' (urgencias). Además de los extranjeros sin permiso de residencia, no tendrán asistencia sanitaria los españoles que tengan rentas superiores a 100.000 €.

El asegurado, a su vez, puede tener vinculados a su derecho a varios individuos, que pueden ser: cónyuge, excónyuge, descendientes (hijos menores de 26 años) o asimilados. Estos son los que conocemos como beneficiarios.

Todos aquellos que no sean asegurados o beneficiarios tienen que pagar la prestación del servicio sanitario.

Las prestaciones sanitarias se gestionan a través de lo que se llama la Cartera Común del Sistema Nacional de Salud. Son asistencias técnicas, tecnológicas y procedimientos a través de los cuales se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Esta Cartera Común se divide en modalidades:

1. Cartera básica.
2. Cartera común suplementaria (se incluyen tratamientos dietéticos y determinadas prestaciones farmacéuticas).
3. Cartera común de servicios accesorios (en este caso hablaremos de prestaciones sanitarias con copago).
4. Servicios complementarios de las CCAA (estos servicios complementarios se darán dependiendo de la normativa de la propia CCAA, en base a las competencias de las materias que tengan legisladas).

Sistema de Seguridad Social: Modalidades y Prestaciones

Modalidades

• Prestaciones contributivas: Comprenden a los españoles y a los extranjeros extracomunitarios (fuera de la UE, pero que tienen permiso de trabajo).
• Prestaciones no contributivas (asistenciales): Para todos los ciudadanos españoles, esté o no regulada su estancia en el país.

El núcleo, la parte fundamental de la Seguridad Social, corresponde al Estado. A pesar de esto, el Estado lo que ha hecho es transferir a las CCAA competencias de la Seguridad Social. De entre estas prestaciones de la Seguridad Social, la única que no puede ser transferida como competencia autonómica es la jubilación.

Contingencias Protegidas (Modalidad Contributiva)

Las situaciones (contingencias) que protegen las modalidades contributivas de la Seguridad Social son dos:

1. Profesionales: Están asociadas al ejercicio de una profesión (ej.: los mineros tienen una serie de enfermedades asociadas a su actividad laboral). Dentro de estas contingencias podemos hacer dos distinciones:
   • Enfermedad profesional: Es aquella que se produce como consecuencia de la actividad profesional, se deriva de la actividad laboral.
   • Accidente laboral: Se produce dentro del trabajo, pero de forma accidental; es un hecho puntual, inesperado. Los accidentes que se producen in itinere (de camino al trabajo o volviendo de él) se consideran accidentes laborales. Según si nos curamos o no, pueden pasar varias cosas. Si nos curamos, durante un tiempo tendremos una prestación de la Seguridad Social (normalmente un 75%) y una prestación también del empresario (25%), así en total tiene que ser del 100%. Si no nos curamos y el empresario no ha puesto las medidas de seguridad adecuadas, se nos puede conceder la incapacidad total para la profesión habitual (para esto solo es necesario cotizar 1 día), y como no ha puesto las medidas adecuadas, esta pensión por incapacidad se nos puede incrementar hasta un 50%.
2. Comunes: Son aquellas que no están ligadas a la profesión.

Tipos de Prestaciones

Las prestaciones (que nos conceden por incapacidad laboral u otro tipo de contingencias profesionales) son sustituciones de las rentas en activo. Estas prestaciones pueden ser:

• Técnicas: Como puede ser la rehabilitación, una prótesis, etc.
• Dinerarias: Nos pagan una cantidad mensual que sustituye a la renta en activo, es decir, el sueldo normal cuando trabajamos.

Además de las prestaciones de la Seguridad Social, el sistema da una importancia fundamental a lo que se llama autonomía de la voluntad: son iniciativas privadas que cubren situaciones de necesidad. Estas iniciativas privadas complementan el sistema de la Seguridad Social (ej.: seguros privados).

Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD)

La Ley 39/2006 es la primera que contempla los aspectos de la autonomía personal y la atención de personas en situación de dependencia. El sistema que establece esta ley es diferente al sistema general que tenemos todos en materia de Seguridad Social. Recoge básicamente asistencia a determinadas personas en determinadas circunstancias, sin requisito necesario de cotización a la Seguridad Social ni actividad profesional (posibilidad de dar un servicio a personas que lo necesitan, sin la necesidad de que sean profesionales del servicio social).

La asistencia a la dependencia es un derecho subjetivo, que no tiene que depender del presupuesto y, por tanto, la no concesión puede ser impugnada ante los juzgados, a diferencia de la asistencia social.

La Ley de Dependencia es una norma estatal, y se dice que es normativa básica que pretende regular las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de sus derechos y cumplimiento de sus obligaciones. La ley es fruto de un mandato constitucional; por tanto, está contemplada en la Constitución la necesidad de proteger a los discapacitados y garantizar el bienestar de la tercera edad (artículos 49 y 50). Además, con respecto a la tercera edad, se contempla el principio de garantía de suficiencia económica.

La ley crea lo que se llama el SAAD (Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia). A través de este sistema se articula la colaboración y la participación de todas las entidades estatales y autonómicas, y además obliga a la Administración General del Estado a garantizar el contenido mínimo común, es decir, los mínimos que deben cumplir todas las normativas sea cual sea el territorio en que se esté.

Principios del SAAD

• Universalidad: Significa que todos los ciudadanos que estén en situación de dependencia tienen derecho a beneficiarse, independientemente de su condición (raza, sexo, edad, etc.).
• Igualdad y no discriminación: Dos situaciones iguales deben tratarse igual, y la resolución/prestaciones/tratamientos, etc., deben ser los mismos.
• Carácter público de las ayudas: Son los organismos públicos quienes conceden las ayudas, independientemente de cómo se gestionen (se puede dar la concesión a una empresa privada).

Niveles de Protección a la Dependencia

El nivel mínimo está contemplado y regulado por parte del Gobierno, y determina quién puede ser el beneficiario de la prestación. Lo que se hace a través de este nivel mínimo de protección es que se da una cantidad económica que financia la prestación o la ayuda.

El segundo nivel es aquel que se pacta entre el Estado y las CCAA. La aportación de las Administraciones debe ser igual para todas, pero la de la CCAA siempre debe ser como mínimo igual al nivel mínimo que se haya pactado.

Concepto de Dependencia

El concepto de dependencia se contempla en el artículo 2, y da un concepto de dependencia unitario, es decir, que es aplicable en cualquier caso sin tener en cuenta la causa que ha originado esa dependencia.

Los elementos característicos de la definición:

• Limitación: Física, mental, intelectual o sensorial. Estas limitaciones merman las capacidades del individuo que las sufre.
• Incapacidad de la persona de realizar por sí misma las actividades básicas de la vida diaria, o que necesite apoyos en caso de discapacidad intelectual o enfermedad mental.
• Permanencia de la limitación: Es decir, una persona dependiente es porque tiene una limitación permanente e incurable.

Grados de Dependencia

Se gradúan en base a las actividades de la vida diaria que no pueden realizar:

1. Grado I: Moderado
2. Grado II: Severa
3. Grado III: Gran dependencia

Los titulares del derecho a la dependencia pueden ser: los españoles, los comunitarios (UE) y los extracomunitarios (fuera de la UE). Para estos últimos se establecen unos requisitos específicos y especiales; el principal es que tienen que tener permiso de residencia. Los que no lo tengan pueden tener ayudas básicas (genéricas), pero no específicas.

Servicios y Prestaciones del SAAD

Servicios

1. Servicios de prevención.
2. Teleasistencia.
3. Ayuda a domicilio: Necesidades del hogar, cuidados personales, etc.
4. Centros: Aquí englobamos los centros de día y de noche, centros para menores, etc.
5. Residencias.

Prestaciones Económicas

1. Prestaciones vinculadas al servicio: Están pensadas para aquellas personas que no pueden acceder a un servicio público y acceden a uno privado no concertado, pero sí reconocido como centro de atención a la dependencia.
2. Prestaciones para cuidadores en el entorno familiar y cuidadores no profesionales.
3. Asistencia personal.

Las prestaciones están sujetas a determinados requisitos, y la cuantía que se nos concede puede verse reducida dependiendo del nivel económico de la persona dependiente, es decir, según el nivel de renta.