Sistema Sanitario y Seguridad Social en España: Derechos, Prestaciones y Regímenes
El Sistema Nacional de Salud: Prestación de Asistencia Sanitaria
El derecho a la protección de la salud es una obligación pública reconocida en el artículo 43 de la Constitución Española, estrechamente vinculada al derecho fundamental a la vida y a la integridad física. Este derecho se ha desarrollado principalmente a través de dos leyes:
- Ley 14/1986, General de Sanidad
- Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
La Ley 14/1986 define la estructura organizativa del Sistema Nacional de Salud, incluyendo las áreas de salud, centros de especialización y hospitales.
Por otro lado, la Ley 16/2003 establece el marco legal para la coordinación y cooperación entre las administraciones públicas. Entre sus principios se encuentran el aseguramiento universal y público, la asistencia sanitaria universal y la prestación de un servicio público de asistencia. Además, se permite la participación privada.
1. Titulares del Derecho a la Asistencia Sanitaria
La ley define dos figuras clave: el asegurado y sus beneficiarios. Se considera asegurado a quien se encuentre en alguna de las siguientes situaciones:
- Ser trabajador por cuenta ajena o propia.
- Ser pensionista del sistema de la Seguridad Social.
- Percibir cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluida la de desempleo.
- Haber agotado el subsidio por desempleo y mantenerse en situación de desempleo.
Además, también se consideran asegurados, independientemente de sus ingresos, los españoles, los ciudadanos de la Unión Europea y del Espacio Económico Europeo que residan legalmente en España, y los extranjeros con autorización para residir en territorio español. En la práctica, solo quedan fuera de la protección del sistema sanitario los extranjeros sin permiso de residencia. No obstante, este colectivo tiene derecho a la asistencia sanitaria en situaciones especiales, como atención de urgencia por enfermedad grave o accidente, y durante el embarazo, parto y posparto.
En cuanto a los beneficiarios del asegurado, siempre que residan en España, se incluyen:
- El cónyuge o pareja de hecho inscrita del asegurado.
- El excónyuge en determinados casos.
- Descendientes a cargo menores de 26 años o mayores con una discapacidad reconocida.
- Hermanos del asegurado.
- Asimilados a descendientes del asegurado o de su cónyuge o excónyuge a cargo.
Quienes no tengan la condición de asegurado ni de beneficiario están obligados a pagar la asistencia sanitaria que reciban.
Entre otros derechos, el Sistema Nacional de Salud reconoce el derecho a una segunda opinión médica, a recibir asistencia sanitaria en la comunidad autónoma de residencia y a recibir, en caso de desplazamiento a otras comunidades autónomas, las mismas condiciones y garantías que los residentes de esa comunidad.
La protección del Sistema Nacional de Salud se concreta en la cartera común de servicios, que es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Esta cartera incluye servicios comunes básicos financiados íntegramente de forma pública y prestaciones suplementarias sujetas a aportaciones del usuario, como el copago farmacéutico. En algunos casos, los servicios sanitarios accesorios también pueden estar sujetos a aportación o reembolso por parte del usuario. Actualmente, la financiación de las prestaciones sanitarias corre a cargo de las comunidades autónomas.
2. La Seguridad Social: Concepto y Regulación
El sistema de Seguridad Social fue definido por Beveridge en 1995 como el conjunto de medidas adoptadas por el Estado para proteger a los ciudadanos contra aquellos riesgos individuales que, por muy óptima que sea la situación de la sociedad, siempre pueden ocurrir.
En España, la Seguridad Social se recoge en el artículo 41 de la Constitución como uno de los principios rectores, y se desarrolla en el Real Decreto Legislativo 1/1994, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
La Seguridad Social protege ante situaciones de necesidad, que pueden derivarse de una pérdida de rentas o de un exceso de gastos. Por ejemplo, un trabajador que enferma y no puede trabajar deja de percibir ingresos, y la Seguridad Social le proporciona una prestación. En caso de tener muchos familiares a cargo y pocos ingresos, la Seguridad Social puede ofrecer una ayuda para compensar el exceso de gastos. También se ofrecen ayudas para cubrir los gastos de sepelio en caso de fallecimiento de un familiar.
La Seguridad Social se divide en dos modalidades:
- Modalidad contributiva: Incluye a todos los españoles y extranjeros, comunitarios o no, que residan en España y ejerzan su actividad en territorio nacional. El elemento clave es el trabajo.
- Modalidad no contributiva: Incluye a todos los españoles que residan en territorio nacional, así como a los hispanoamericanos, portugueses, brasileños, andorranos y filipinos que residan en España. También se incluyen los nacionales de otros países en virtud de tratados, convenios y acuerdos. Los elementos clave son la residencia legal en España y un bajo nivel de ingresos.
3. La Modalidad Contributiva
El sistema de Seguridad Social, en su modalidad contributiva, se estructura en un régimen general y varios regímenes especiales.
¿Qué trabajadores están incluidos en el Régimen General?
Los trabajadores por cuenta ajena, ya sea con contratos eventuales, de temporada o fijos, incluidos los fijos discontinuos, los trabajadores a distancia, independientemente del grupo profesional, la forma y cuantía de la remuneración, y la naturaleza común o especial de la relación laboral.
Exclusiones del Régimen General
- Familiares del empresario que trabajen en la empresa y convivan en su hogar.
- Trabajos que el Gobierno considere marginales.
- Trabajos realizados por amistad, benevolencia o buena vecindad.
- Actividades que den lugar a la inclusión en algún régimen especial.
Regímenes Especiales dentro del Régimen General
Se prevé la creación de regímenes especiales para aquellas actividades en las que, por su naturaleza, condiciones de tiempo y lugar, o por la índole de sus procesos productivos, se hace necesario establecer especialidades. Estas especialidades suelen incluir una normativa propia, una acción protectora distinta (a veces mejor o peor que la general) y una organización y financiación diferente.
Estructura del Sistema: Régimen Especial
- Trabajadores por cuenta propia o autónomos.
- Trabajadores del mar.
- Funcionarios públicos.
- Estudiantes.
- Otros grupos que determine el Ministerio de Trabajo, como la minería del carbón.
Entidades que Gestionan el Sistema de Seguridad Social
Existen cuatro entidades gestoras y dos servicios comunes:
- Entidades gestoras:
- INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social): Gestiona las prestaciones económicas del sistema, como las de maternidad o jubilación.
- INGESA (Instituto Nacional de Gestión Sanitaria): Anteriormente conocido como INSALUD.
- IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales): Gestiona las prestaciones de jubilación e invalidez de la modalidad no contributiva y servicios complementarios para mayores y personas con discapacidad.
- SEPE (Servicio Público de Empleo Estatal): Gestiona y controla las prestaciones por desempleo.
- Servicios comunes:
- TGSS (Tesorería General de la Seguridad Social): Gestiona y controla las cotizaciones.
- Gerencia Informática.
Actos de Encuadramiento
Al crear una empresa, y antes de comenzar a operar, es necesario inscribirla en el sistema de Seguridad Social. Los empresarios, como requisito previo e indispensable a la iniciación de sus actividades, deben solicitar su inscripción en el régimen de la Seguridad Social que corresponda, siempre que empleen a trabajadores por cuenta ajena.
Con la inscripción, la Seguridad Social asigna un Código de Cuenta de Cotización (CCC), que identifica a la empresa en el sistema. Este código es válido en todo el territorio y durante toda la vida de la empresa.
Junto con la inscripción, se presenta la opción de aseguramiento, un documento mediante el cual la empresa elige asegurar los riesgos profesionales con una mutua de la Seguridad Social o con el INSS. Las empresas suelen optar por una mutua debido a su mayor rapidez de atención.
Afiliación del Trabajador
La afiliación es el acto administrativo que reconoce a una persona su inclusión en el sistema de Seguridad Social la primera vez que realiza una actividad que determina su inclusión. Es única para todo el sistema y para toda la vida, sin perjuicio de las altas y bajas posteriores.
Con la afiliación se otorga un número de afiliación a la Seguridad Social. La afiliación es una obligación del empresario, y su incumplimiento constituye una infracción grave. La afiliación puede realizarse de oficio por la TGSS a raíz de una actuación de la Inspección de Trabajo. En caso de incumplimiento empresarial, el trabajador también puede solicitarla.
Con la solicitud de afiliación, se da de alta al trabajador en el régimen correspondiente. La afiliación y el alta se realizan conjuntamente la primera vez.
Alta
El alta es el acto administrativo que reconoce a la persona que inicia una actividad su inclusión en el régimen de la Seguridad Social correspondiente. Una vez finalizado el contrato, se da de baja.
Existen tres tipos de alta:
- Alta real: Se produce con el ingreso en la empresa y se mantiene mientras el trabajador presta sus servicios.
- Alta asimilada: Situaciones creadas por el legislador para casos de supresión o extinción del contrato en los que, a pesar de que se produciría la baja del trabajador, se le mantiene como asimilado al alta para que continúe protegido.