Antiarritmicos, dislipemias, antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos y antianémicos: farmacología clave

Antiarritmicos

Arritmias: pueden ser asintomáticas o presentar sintomatología marcada, síncope o muerte. Los antiarritmicos dificultan la transmisión del impulso eléctrico. Su objetivo es el alivio de los síntomas, la prevención de complicaciones, prolongar la supervivencia y reducir el riesgo de muerte.

Clasificación

• Grupo I: bloqueadores de canales de Na+
  • I-A: disminuyen la velocidad de conducción, aumentan el periodo refractario y prolongan la repolarización. Ejemplos: quinidina, procainamida.
  • I-B: reducen el potencial de acción y aumentan el umbral de fibrilación. Ejemplos: lidocaína, fenitoína.
  • I-C: disminuyen la velocidad de conducción. Ejemplos: flecainida, propafenona.
• Grupo II: bloqueadores beta-adrenérgicos.
• Grupo III: alargan el periodo refractario. Ejemplos: amiodarona (eficaz por vía oral, IV) y dronedarona.
• Grupo IV: bloqueadores de canales de calcio. Ejemplos: diltiazem, verapamilo.

Mecanismo de acción (amiodarona)

Bloquea la corriente de salida de K+ y la entrada de sodio y calcio; prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario. Tiene un amplio espectro, tanto en situaciones agudas como crónicas.

Efectos adversos

Alteraciones digestivas, bradicardia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, fibrosis pulmonar, temblor, insomnio, pigmentación gris-azulada y fotosensibilidad.

Dislipemias: colesterol

1. Estatinas

Orden de potencia: pitavastatina > rosuvastatina > atorvastatina > simvastatina > pravastatina > lovastatina > fluvastatina.

Mecanismo de acción: inhiben la HMG-CoA reductasa, enzima clave en la síntesis endógena de colesterol en el hígado. Son los fármacos más potentes para reducir el colesterol LDL, indicados en la hipercolesterolemia y en la prevención del riesgo cardiovascular. Presentan efectos pleiotrópicos, reduciendo la mortalidad cardiovascular y global. Se administran por vía oral por la noche.

Metabolismo: hepático, mediado por el citocromo P450. Existen interacciones con fibratos, por lo que no se asocian, y con corticoides y alcohol (aumenta la toxicidad). Se debe monitorizar CPK y transaminasas. Pravastatina y pitavastatina presentan pocas interacciones.

Efectos adversos:

• Hepatotoxicidad: generalmente reversible al suspender el fármaco.
• Miotoxicidad: mialgia con elevación de CPK (miositis) y rabdomiólisis. Si el paciente presenta debilidad, calambres o dolor muscular, debe consultarse para descartar miopatía.

2. Resinas secuestradoras de ácidos biliares

Colestiramina, colestipol, colesevelam.

Mecanismo de acción: las resinas se fijan a los ácidos biliares formando un complejo que no se absorbe. Se inhibe la circulación enterohepática de los ácidos biliares y, al disminuir su absorción, aumenta la eliminación de colesterol por vía fecal.

Efectos adversos: flatulencia, estreñimiento y cálculos biliares.

Interacciones: anticoagulantes, digoxina, tiroxina y vitaminas liposolubles. Administrar al menos 1 hora antes o 4 horas después de cualquier otro fármaco.

3. Ezetimiba

Mecanismo de acción: inhibe la absorción intestinal de colesterol. Se asocia con estatinas de forma sinérgica y presenta pocos efectos adversos. Se absorbe bien, pero tiene alta unión a proteínas plasmáticas, por lo que debe tenerse precaución con los anticonceptivos orales.

4. Fibratos

Fenofibrato, bezafibrato.

Mecanismo de acción: aumentan la actividad de la lipoproteína lipasa muscular y eliminan las VLDL, reduciendo los triglicéridos. Constituyen la primera línea de tratamiento de la hipertrigliceridemia. Presentan elevada unión a proteínas plasmáticas. Interaccionan con anticoagulantes orales e hipoglucemiantes orales, y aumentan el riesgo de miopatía al asociarse con estatinas.

Efectos adversos: mialgias, rabdomiólisis y litiasis biliar.

5. Ácidos grasos omega-3

Derivados del aceite de pescado. Disminuyen los triglicéridos y las VLDL, aunque a veces aumentan el LDL y el HDL. Se utilizan en la hipertrigliceridemia y en la prevención del infarto de miocardio.

Antiagregantes plaquetarios (arteria, hemostasia primaria)

1. Inhibidores de la ciclooxigenasa: ácido acetilsalicílico, triflusal.
2. Inhibidores del receptor de ADP: clopidogrel (útil cuando la aspirina está contraindicada), ticagrelor, ticlopidina.
3. Antagonistas del complejo glucoproteína IIb/IIIa: tirofibán, eptifibatida.
4. Inhibidores de la activación plaquetaria: dipiridamol, epoprostenol, iloprost.
5. Inhibidores de la fosfodiesterasa III: cilostazol.

Anticoagulantes (vena, hemostasia secundaria)

Heparinas

Mecanismo de acción: inactivan la trombina al unirse a la antitrombina III, cuyo efecto acelera unas 1000 veces. Además, inactivan otros factores de la coagulación. Requieren monitorización del TTPA. No atraviesan la barrera placentaria, por lo que son seguras en el embarazo.

Efectos adversos: trombocitopenia, reacciones alérgicas y hemorragia. Antídoto: sulfato de protamina.

Anticoagulantes orales

Antagonistas de la vitamina K

Mecanismo de acción: compiten con la vitamina K en el hígado, bloqueando las enzimas necesarias para su síntesis. Al agotarse las reservas orgánicas de la vitamina, se bloquea la síntesis de factores de coagulación. El efecto aparece tras 36-48 horas.

• Acenocumarol: mayor utilidad y duración de efecto.
• Warfarina: mayor seguridad en la lactancia.

Presentan elevada unión a proteínas plasmáticas y metabolismo hepático, con interacciones frecuentes por el citocromo P450. Existe variabilidad interindividual e intraindividual. La dosificación se guía por las pruebas de coagulación, mediante el INR. El tiempo de protrombina debe situarse entre el 15 y el 30% de su valor normal en un plasma control. El INR recomendado es entre 2 y 3, y en algunos casos hasta 3,5. Presentan un margen terapéutico estrecho: valores cercanos a 1 implican riesgo de trombosis, y valores elevados, riesgo hemorrágico. Existen múltiples interacciones. Las modificaciones en el aporte de vitamina K producen poco aumento del efecto si son escasas, y disminuyen el efecto si son ricas en ella. Las alteraciones de la función hepática pueden aumentar el efecto.

Efectos adversos: hemorragia. Antídoto: vitamina K. También pueden causar hipersensibilidad, necrosis cutánea y teratogénesis, por lo que están contraindicados en el embarazo.

Anticoagulantes orales de acción directa

• Inhibidores directos de la trombina: dabigatrán, argatrobán.
• Inhibidores directos del factor Xa: rivaroxabán, apixabán, edoxabán.

Ventajas: administración oral, no requieren monitorización del INR ni ajuste de dosis, y tienen menos interacciones.

Inconvenientes: efectos adversos hematológicos frecuentes como hemorragia y hematoma. Precaución en ancianos, ya que el 80% se elimina por vía renal y son frecuentes los tratamientos polimedicados con interacciones por el citocromo P450. Menor experiencia clínica y mayor coste.

Fibrinolíticos

Indicación principal: trombosis durante el infarto agudo de miocardio (IAM).

• Estreptoquinasa: induce anticuerpos por exposición previa al fármaco o a infecciones y puede producir reacciones anafilácticas. No se usa en reinfarto.
• Uroquinasa: proteína aislada de la orina que actúa directamente como activador del plasminógeno. No produce alergias.
• Alteplasa y tenecteplasa: análogos humanos del activador tisular del plasminógeno, obtenidos por ADN recombinante. No producen alergias.

Efectos adversos: complicaciones hemorrágicas, náuseas y vómitos, anafilaxia y arritmias. En el IAM se administran junto con un anticoagulante, de forma precoz (en los primeros 30 minutos). También se usan en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar y de la trombosis venosa profunda.

Antifibrinolíticos

Ácido tranexámico: análogo de la lisina que se une al plasminógeno y a la plasmina, dificultando su interacción con los residuos de lisina de la fibrina. Inhibe la degradación de la fibrina y del fibrinógeno. Se utiliza para el tratamiento y la profilaxis de hemorragias de mayor o menor intensidad, según la vía de administración.

Efectos adversos: arritmias, mareo por hipotensión, náuseas, vómitos y diarrea.

Antianémicos

Tipos según su causa: por déficit nutricional (ferropénica y megaloblástica), anemia de procesos crónicos o inflamatorios, y anemias de causa desconocida.

Anemia ferropénica

Causas: dieta inadecuada, aumento de requerimientos, malabsorción o hemorragia.

• Vía oral: en forma de sales ferrosas, por su mejor absorción y menor coste. Existen múltiples preparados, pero el de elección es el sulfato ferroso, que se absorbe en el duodeno y la porción proximal del yeyuno mediante transporte activo. La absorción máxima se produce en ayunas.
• Vía parenteral: hierro III sacarosa, hierro III carboximaltosa, hierro III dextrano. Indicada en pacientes con problemas de absorción o intolerancia al hierro oral, o en pacientes con grandes pérdidas que no pueden compensarse con la vía oral.

Efectos adversos: generalmente mal tolerados. Molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea. Para minimizarlos se puede reducir la dosis, administrar con las comidas o cambiar de preparado. Debe advertirse que las heces se tornan de color negro. Interacciones con antiácidos, antihistamínicos H2, café, té y leche.

Anemia megaloblástica

• Ácido fólico: factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular. Se ingiere con la dieta, en frutas y verduras. Indicaciones: déficit de folatos por desnutrición, malabsorción o anemia megaloblástica.
• Vitamina B12: vitamina esencial para la síntesis del ADN y la formación de tejidos. Si el organismo no la sintetiza, debe aportarse con la dieta. Se absorbe en el íleon terminal gracias al factor intrínseco. Indicaciones: anemia perniciosa, ingesta inadecuada o malabsorción intestinal.

Factores de crecimiento eritropoyético

Eritropoyetina: hormona peptídica producida en el riñón, que se libera cuando existe anemia o hipoxemia y estimula la producción de hematíes en la médula ósea. Se administra por vía intravenosa o subcutánea. Indicaciones: anemia asociada a insuficiencia renal crónica y anemia por quimioterapia oncológica. Para que sea efectiva es necesario un aporte suficiente de hierro, vitamina B12 y ácido fólico.

Derivados recombinantes: epoetina alfa, darbepoetina, epoetina zeta.

Reacciones adversas: hipertensión arterial, que puede aumentar el riesgo de trombosis.