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Clasificación de Enfermedades Mentales y Psicopatología: Guía Completa para Profesionales de la Salud Mental

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Clasificación de las enfermedades mentales

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES MENTALES:

CIE:

  • Eje 1: diagnóstico actual.
  • Eje 2: incapacidad de integración social.
  • Eje 3: aspectos psicosociales anómalos y problemas mentales transitorios.

DSM-IV:

  • Eje 1: trastornos clínicos, excepto trastornos de la personalidad y retraso mental.
  • Eje 2: trastornos de la personalidad, retraso mental y mecanismos de defensa.
  • Eje 3: enfermedades médicas que pueden llevar a trastornos mentales.
  • Eje 4: problemas psicosociales y ambientales.
  • Eje 5: juicio clínico de la persona que evalúa al paciente.

Trastornos psiquiátricos

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS:

Trastornos psicóticos / psicosis

Trastornos mentales, emocionales u orgánicos. Alteraciones graves de la interpretación y estimación de la realidad (distorsiones de la realidad), delirios, alucinaciones, paso brusco de la normalidad a la anormalidad, no conciencia de enfermedad, conducta incomprensible, desestructuración de la personalidad, alteración de la capacidad para las actividades de la vida diaria (AVD), pronóstico y evolución sombríos.

1. Orgánicos

Síndromes adquiridos de origen orgánico. Deterioro permanente de la memoria y funciones intelectuales, trastorno psiquiátrico, no alteración de la conciencia, afectación de la función social. Demencia (cerebral), delirium (extracerebral), amnesia, alucinosis, delirio, por patología.

2. Por consumo de sustancias

Alcoholismo, drogodependencias.

3. De probable base orgánica

Esquizofrenia: trastorno de etiología desconocida. Síntomas psicóticos, deterioro funcional, afectivo, del pensamiento y del comportamiento.

Trastorno bipolar (depresión bipolar): cambios cíclicos del estado de ánimo: fase de ánimo elevado o eufórico (manía) y fase de ánimo bajo (depresión). Cambios dramáticos y rápidos o graduales (más frecuentes).

Esquizofrenia, paranoia y delirio persistente, trastorno afectivo unipolar (depresión).

Trastornos no psicóticos

1. Neuróticos

Alteraciones emocionales, excepto psicosis. Malestar psicológico superior al esperado en circunstancias normales de la vida. Conciencia de enfermedad, capacidad de distinguir el mundo interno y externo, conservación del juicio de realidad, mantenimiento de la capacidad de comunicación, conducta inválida.

Neurosis depresiva / distimia: síntomas somáticos (cefalea, diarrea, molestias gástricas) y psíquicos (ansiedad, insomnio). Sin signos orgánicos, síntomas variables y reversibles, ansiedad, conciencia de enfermedad, disminución del nivel cognitivo (concentración, atención).

Trastornos de ansiedad, TOC, trastorno disociativo/de conversión, fóbico, somatomorfo, depresión reactiva.

2. Reactivos / de adaptación

Estado de malestar subjetivo, alteración emocional que interfiere con la actividad social. Aparece en el periodo de adaptación a cambios biográficos o estrés: depresión, ansiedad.

3. Psicofisiológicos / psicosomáticos

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA): alteración de la ingesta de alimentos o control del peso. Problemas físicos o funcionamiento psicosocial. Anorexia, bulimia, disfunción sexual, trastorno del sueño, trastorno asociado a enfermedades somáticas.

4. De personalidad / comportamiento

Problemas de carácter. Juventud o principio de la adultez. Rasgos disfuncionales de temperamento desde la infancia.

Trastornos psicóticos

Trastorno psicótico: alteración del yo y sus funciones, produce distorsiones del pensamiento, ausencia de sentimiento de enfermedad, dificultad de introspección.

  • Esquizofrenia: más frecuente.
  • Trastorno esquizoafectivo: síntomas de esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo (depresión o manía).
  • Trastorno esquizofreniforme: características idénticas a la esquizofrenia pero evolución no mayor de 6 meses, no deterioro laboral ni social. No afecto plano.
  • Trastorno delirante: creencias contrarias a la realidad, ausencia de características de esquizofrenia. Idea delirante no extraña, mayor de 3 meses. No síntomas negativos. Inicio en edad tardía. Tipos: persecutorio, celotípico, grandiosidad, erotomaníaco, contenido somático.

5. Trastorno psicótico por enfermedad / alucinosis orgánica / delirante orgánico

Causas: enfermedades neurológicas (epilepsia, infecciones del SNC, enfermedades cardiovasculares), endocrinas (patología tiroidea, afección renal), metabólicas (hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia).

6. Psicosis por consumo de sustancias

Alucinaciones, ideas delirantes. Si sufrió intoxicación o síndrome de abstinencia.

7. Psicosis aguda y transitoria

Inicio brusco (1 día), dura 1 mes. Ideas delirantes, alucinaciones, confusión mental, lenguaje y comportamiento desorganizados. A mayor brusquedad en la aparición, mejor respuesta al tratamiento (48 horas o menos).

  • Causas: estrés, hormonas.
  • Bouffée delirante: con o sin estrés. Brusco, alucinaciones, ideas delirantes.
  • Psicosis reactiva: estrés.
  • Psicosis puerperal / reactiva breve: 10 días tras el parto (primeras 4 semanas). Confusión mental, agitación, inhibición, alteración afectiva (depresión, cuadro afectivo mixto).

8. Trastorno de idea delirante inducida (folie à deux)

Delirio por relación con una persona que delira. Personalidad débil, fácilmente sugestionable. Tratamiento: separación.

Conciencia

CONCIENCIA:

1. Trastornos del déficit

  • Obnubilación: debilitamiento ligero de la conciencia. Percepción confusa. Lentitud del pensamiento. Distraíble, fatigable, dificultad de fijación, concentración y rendimiento. Entiende órdenes sencillas. TCE, ACV, tumor, alteración metabólica.
  • Somnolencia / sopor: disminución de la actividad de vigilia. Dificultad de nivel de alerta. Alcohol.
  • Estupor: pérdida profunda de la conciencia. Ligero nivel de vigilia tras estimulación intensa. Reflejos, hipotonía muscular. Respiración lenta y profunda. Ausencia de manifestaciones verbales. TCE, ACV, tumor, alteración metabólica.
  • Coma: pérdida completa de la conciencia. Ejemplos: TCE, ACV, tumor, alteración metabólica. Superficial: reflejos corneales y pupilares. Persistencia vegetativa. Profundo: abolición de reflejos, trastorno respiratorio, EEG lineal isoeléctrico.

2. Estrechamiento del campo

Estado crepuscular: desorientación, amnesia. Percibe unas cosas mejor que otras. Alucinaciones. Tras crisis epiléptica, psicosis.

3. Trastornos productivos

  • Onirismo / delirio onírico: actividad psíquica automática parecida al sueño con fenómenos alucinatorios (visuales: zoomórficas desagradables). Delirium tremens.
  • Estado de trance: estado semejante al sueño, anormal, reducción de la sensibilidad, pérdida del contacto con la realidad. Suicidio colectivo, secta, rito.
  • Personalidad múltiple / estados segundos: personalidad diferente en el mismo sujeto. Provocado o interrumpido por sugestión o hipnosis. Sucesivo o simultáneo. Amnesia. Diagnóstico diferencial: alteración cíclica del estado de ánimo.

4. Alteración del contenido

  • Yo físico: anosognosia (sin conciencia de parte del cuerpo, hemiplejia); miembro fantasma (falsa percepción de miembro amputado); astereognosia (dificultad para reconocer objetos por el tacto).
  • Yo psíquico: despersonalización (extrañeza a sí mismo); desrealización (extrañeza al mundo externo).

5. Expansión / estado de hiperlucidez

Claridad anormal, vivacidad extraordinaria, vigilancia, percepción, vivencia intrapersonal, ampliación del espacio horizonte, profundidad de concepto. Intoxicación estimulante o alucinógena, manía, aura epiléptica, oligofrenia, esquizofrenia, histeria.

6. Estados modificados

Hipnosis, meditación, yoga. Por drogas, privación sensorial, ayuno u oración.

Pensamiento

PENSAMIENTO:

1. Alteraciones cuantitativas

Disminución de la velocidad del pensamiento:

  • Lentificación: bradipsiquia, sin dificultad. Lentitud en la respuesta, no capaz de pensar. Depresión.
  • Inhibición: dificultad para elaborar el pensamiento, pensar. Depresión.
  • Bloqueo: mutismo. Esquizofrenia.

Aumento de la velocidad del pensamiento:

  • Aceleración / taquipsiquia: ansiedad.
  • Ideofugalidad / fuga de ideas: maniaco.

Aumento de forma / velocidad productiva del pensamiento:

  • Prolijidad: pérdida de la capacidad de diferenciar esencia-accesorio. Explicaciones triviales, andar por la rama. Sin pérdida del objetivo final. Obsesiones, epilepsia.
  • Divagación: locuaz, escasa producción de ideas.

Disminución de forma / velocidad productiva del pensamiento: Perseverancia / circularidad: escasas ideas, repetición del mismo pensamiento. Obsesiones, demencia.

2. Alteraciones cualitativas

  • Hipotonía: dificultad de relación y orden de ideas. Alcohol.
  • Disgregado: pérdida de idea directriz. Fragmentos de pensamiento inconexo. Asociaciones anormales. Discurso global incomprensible. Esquizofrenia.
  • Incoherencia: total incomprensión. Ensalada de palabras. Demencia, esquizofrenia.
  • Disociación: mezcla de sílabas y palabras sin sentido, incoherencia. Esquizofrenia.
  • Pragmático / parasintaxis: mala construcción gramatical. Alteración de la conciencia, demencia, oligofrenia.

3. Alteraciones de fondo / contenido

  • Idea sobrevalorada: impregnación afectiva, rige activamente al sujeto. Venganza.
  • Idea obsesiva: intrusa, repetitiva, pertenece al sujeto. Errónea (no falsa). El sujeto lo sabe pero se obliga a pensarla. Pone resistencia, control con ritual. Ansiedad, angustia. TOC.
  • Idea delirante / delirio: alteración del pensamiento. Creencia equivalente inconsciente con cultura individual, contexto o experiencia, no cambia ante hechos (resistencia a la crítica). Falsa, no corregible por razón. Inferencia incorrecta de la realidad externa, verdad evidente por sí misma con trascendencia, fantástica, improbable, convicción, no modificable por razón ni experiencia, no compartida, no reconocida como producto mental. Irrebatible a la lógica, por vía patológica, no derivada de manifestaciones psicopatológicas.
  • Idea delirioide: falsa, patológica, derivada de manifestaciones psicopatológicas. Intoxicación alucinógena, alucinaciones zoomórficas, delirium tremens.

Trastorno somatomorfo

TRASTORNO SOMATOMORFO: síntomas físicos que sugieren enfermedad y no se explican por la presencia de enfermedad, efecto de sustancias u otro trastorno mental.

1. Trastorno de somatización / histeria crónica / síndrome de Briquet

Somatización: proceso por el cual la persona experimenta malestar emocional o estrés psicosocial con síntomas físicos. Objetivo: reducción de la ansiedad (ganancia primaria) y beneficio por adoptar el papel de enfermo (ganancia secundaria). Criterios: 4 síntomas de dolor, 2 síntomas gastrointestinales, 1 síntoma sexual, 1 síntoma pseudoneurológico. Ningún síntoma explicado por enfermedad o efecto de sustancias. Síntomas no intencionados ni simulados. Tratamiento: ansiolíticos, antidepresivos.

2. Trastorno somatomorfo indiferenciado

1 o más síntomas físicos durante 6 meses o más. Síntomas: cansancio, pérdida de peso, molestias gastrointestinales y genitourinarias. Pseudociesis: creencia errónea de embarazo, signos objetivos de embarazo, cambios endocrinos, no explicados por enfermedad.

3. Hipocondría

Más frecuente. Criterios: preocupación excesiva por padecer enfermedad grave o convicción de tenerla, por interpretación personal de síntomas somáticos. Preocupación persistente a pesar de exploración y explicación médica. Creencia criterio A no delirante y no limitada a preocupación por aspectos físicos. Tratamiento: reducción del estrés, psicoterapia cognitivo-conductual, introspección. Exploración física. Tratamiento de comorbilidades.

4. Trastorno dismórfico corporal

Criterios: preocupación por defecto imaginado en aspecto físico; preocupación que causa ansiedad, malestar, deterioro social o laboral; preocupación que no se explica mejor por otro trastorno mental. Tratamiento: ISRS (fluoxetina), tratamiento de comorbilidades, cirugía plástica.

5. Trastorno de conversión

Síntomas que afectan la función motora voluntaria o sensorial y sugieren trastorno neurológico o médico, aunque las pruebas de laboratorio sean negativas. Síntomas: parálisis, alteración de la coordinación motora, convulsiones, incontinencia urinaria, retención urinaria, ceguera, diplopía, sordera, pérdida de sensibilidad táctil y dolor, afonía. Tratamiento: psicoterapia cognitivo-conductual, ansiolíticos, relajación.

6. Trastorno por dolor

No si cumple criterios de trastorno somatizado. Dolor no simulado. Criterios: síntoma principal: dolor grave; dolor que provoca malestar, deterioro social o laboral; factores psicológicos incidentes en el inicio, gravedad, exacerbación y persistencia del dolor. Tratamiento: analgésicos no útiles. ADT, ISRS, psicoterapia, programa de control del dolor.

Exploración psicopatológica

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: Obligatoria: necesidades vitales, afectividad, pensamiento, percepción.

CAUSAS DE POBRE CONCENTRACIÓN: distracción por pensamientos intrusivos o percepciones anormales, deterioro del razonamiento (trastorno del pensamiento), deterioro de la capacidad de concentración (depresión severa, delirium).

Tests

TESTS:

  • 1. Valoración del deterioro cognoscitivo: Mini-Mental, reloj, Pfeiffer, observación/información, escala de demencia de Blessed.
  • 2. Valoración de la inteligencia / exploración psicométrica: Wechsler, Terman-Merrill, Raven.
  • 3. Valoración de la atención: Bourdon (señalar letra o sopa de letras).
  • 4. Valoración afectiva: entrevista, depresión de Goldberg, ansiedad de Hamilton.
  • 5. Valoración de discapacidad: Barthel, Katz, AIVD, ABVD.
  • 6. Valoración de la depresión: escala de depresión de Hamilton.

Legislación

  • Ley Básica 41/2002: autonomía del paciente, derecho a la información y consentimiento informado.
  • Reforma Psiquiátrica y Ley General de Sanidad (1986): derechos del paciente con enfermedad mental.
  • Imprudencia profesional: 1. Impericia: falta de conocimiento actualizado para el ejercicio profesional. 2. Negligencia: falta de cuidado en el deber inherente a la profesión, actuar sin precauciones.
  • Homicidio: provocar la muerte sin intención, por equivalencia.
  • Confinamiento ilegal: ingreso contra la voluntad. Criterios: paciente consciente de confinamiento ilegal, intención de confinar, contrario a la voluntad del paciente. Fuerza física, intimidación verbal.
  • Ingreso psiquiátrico involuntario: informar al juez en 24 horas; 72 horas para que el juez examine internamente.

Salud mental

SALUD MENTAL: mejor estado de bienestar psicofísico, persona capaz de relacionarse, resolver problemas (estrés), desarrollar su personalidad.

  • Características: satisfacción consigo mismo, se siente bien con los demás, capacidad de satisfacer las demandas de la vida.
  • Determinantes: biológicos, psicológicos, sociales, ambientales.
  • Prevención: primaria (incidencia, casos en 1 año): factores predisponentes, precipitantes, de mantenimiento. Secundaria (prevalencia): diagnóstico, tratamiento. Terciaria (secuelas): seguimiento, asesoramiento, reinserción, socialización, rehabilitación.

Comportamiento agresivo

MODOS DE EXPRESIÓN DEL COMPORTAMIENTO AGRESIVO:

  • Evidente: verbal, violencia física, actitud negativa.
  • Camuflado: relación y autoestima baja. Indirectamente.
  • Autoagresivo: autolisis, impotencia, no suicida.
  • Contraagresivo: respuesta desproporcionada a situación hostil o amenaza.

CRISIS DE AGITACIÓN: Tratamiento: neurolépticos.

COGNICIÓN NEGATIVA:

  • Sobregeneralización: todo saldrá mal tras sucesos negativos. Nunca, siempre.
  • Pensamiento de todo o nada.
  • Etiquetado: a uno mismo y a los demás.
  • Clarividencia: llegar a conclusiones sobre la reacción de otra persona sin contrastarla con ella.
  • Adivinación: estar convencido de que algo no saldrá bien a pesar de haber pruebas de lo contrario.

Sueño

SUEÑO:

Determinación de las fases del sueño: electrooculograma, electromiograma, grafoelemento. Grafoelemento: reflejo de fluctuaciones de potencial de acción celular nerviosa en fase de sueño. Evaluación objetiva: actimetría. Test de latencia múltiple del sueño (TLMS). Evaluación subjetiva: cuestionario de somnolencia de Epworth.

1. Disomnia

Dificultad para tener el sueño necesario, duerme o queja de calidad del sueño. Insomnio: dificultad de inicio o mantenimiento del sueño, o despertar temprano. Percepción subjetiva de sueño no reparador o restablecedor. Síntomas: disfunción de alerta diurna, energía, función cognitiva, comportamiento, estado emocional con disminución de la calidad de vida.

Clasificación:

  • Psicofisiológico: alerta excesiva, tensión muscular al acostarse, ansiedad, depresión, bajo umbral de estrés.
  • Mala percepción del sueño / hipnoagnosia / pseudoinsomnio: se queja de dormir poco, cuando duerme horas adecuadas. Agnosia del sueño.
  • Idiopático: comienzo en edad pediátrica. Patología.
  • Ocasional / transitorio: 1 o varias noches. Causa externa al organismo.
  • Corta duración: 1 o 2 semanas. Causa externa al organismo.
  • Crónico: más de 3 semanas. Causas: factores intrínsecos.

Tratamiento:

  • Antihipertensivos: bloqueadores beta (atenolol: Tenormin).
  • Hormonas: anticonceptivos orales, preparados tiroideos, cortisona, progestágenos.
  • Simpaticomiméticos: broncodilatadores, xantinas (aminofilina, teofilina), descongestionantes.
  • Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent, Berodual).
  • Antineoplásicos. Miscelánea: interferón alfa, fenitoína (Epanutin), levodopa (Larodopa), cafeína.
  • Tratamiento sintomático: benzodiacepinas (BZD). Midazolam (insomnio de conciliación), absorción rápida (mejor hipnótico).
  • Tratamiento psiquiátrico: ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos. Nitrazepam (efecto hipnótico y ansiolítico).
  • Benzodiacepinas: máximo 1 mes. Agonista no selectivo GABA. Alteración del sueño. Efectos no deseados y complicaciones (tolerancia, dependencia, alteración de la memoria, alteración de la vigilia, depresión del SNC). Vida intermedia: despertar nocturno o matutino precoz. Diazepam. Vida media corta: insomnio de inicio. Triazolam.
  • Hipnóticos no benzodiacepínicos: agonista selectivo GABA. Zolpidem. Respeta el sueño. No insomnio de rebote ni síndrome de retirada.
  • Otros: trazodona, antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos (difenhidramina), melatonina.

Pruebas diagnósticas:

  • Polisomnografía: registro de toda la noche de actividad eléctrica cerebral, movimientos oculares, tono muscular, flujo de aire cuando respira, movimientos respiratorios de tórax y abdomen.
  • Test de latencia. Actigrafía.

2. Hipersomnia

Sueño nocturno prolongado y somnolencia con sueño diurno. Cansancio y no descansar durante el día aunque duerma. Varón adolescente.

3. Trastorno del ritmo circadiano

Sueño desestructurado con mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno sueño-vigilia, y exigencias exógenas en espaciamiento y duración del sueño. Malestar, deterioro social o laboral.

  • Sueño retrasado: sueño persistente al acostarse y despertar tarde, incapacidad para conciliar el sueño y levantarse temprano.
  • Sueño adelantado: acostarse y levantarse temprano.
  • Jet lag: somnolencia y alerta tras viaje transmeridiano, diferencias horarias.
  • Por cambio de turno de trabajo.

Tratamiento: melatonina, luz brillante.

4. Narcolepsia

Sueño REM súbito y repetido durante la vigilia. Cataplexia (pérdida bilateral del tono muscular), alucinaciones hipnagógicas (antes del sueño) e hipnopómpicas (al despertar) o parálisis del sueño. Comorbilidad psiquiátrica. Asociada a genética (cromosoma 6) y niveles bajos de orexina A. Accidentes laborales, disminución del rendimiento, trastornos del ánimo. Tratamiento: modafinilo, metilfenidato, anfetaminas, siesta programada, fármacos supresores del sueño REM (antidepresivos).

5. Disomnia no específica

Síndrome de piernas inquietas. Trastorno del sueño relacionado con respiración: apnea/hipoapnea: dificultad respiratoria por la noche, ronca, pausas. Levantarse cansado, dolor de cabeza. Sueño diurno.

  • Obstructiva: detención del flujo de aire, continúa la actividad respiratoria.
  • Central: detención de la actividad respiratoria.
  • Mixta.

Mioclonus nocturno: sacudidas repetidas durante el sueño relacionadas con alteración de Ca y K.

Parasomnias

PARASOMNIA: conductas anormales o acontecimientos fisiológicos durante el sueño.

  • Sonambulismo: se despierta parcialmente y deambula. En sueño de ondas lentas. Difícil de despertar. Amnesia, primer tercio de la noche. Frecuente en niños. Patológico en adultos.
  • Terror nocturno: episodio recurrente de despertar brusco. Miedo intenso. Estimulación del SN autónomo (taquicardia, taquipnea, sudoración). En sueño de ondas lentas. Difícil de despertar. Amnesia. Primer tercio de la noche. Frecuente en niños, patológico en adultos.
  • Pesadillas: despertar durante el sueño REM. Recuerdo.
  • Parasomnia no específica: bruxismo, crisis epilépticas, erección dolorosa, asistolia nocturna en REM, enuresis nocturna, asma, síndrome de deglución anormal, cefalea.

Urgencias psiquiátricas

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS:

Características: voluntad, problemática social, límite inferior, diagnóstico por entrevista y observación.

Valoración del riesgo suicida: escala SAD PERSONS: hombre, edad menor de 20 o mayor de 45, depresión, tentativa suicida previa, abuso de alcohol (etanol), falta de pensamiento racional (psicosis/trastorno cognitivo), carencia social, plan organizado de suicidio, no pareja, enfermedad somática.

  • Puntuación: 1 (presente), 0 (ausente). 0-2: alta a domicilio, seguimiento ambulatorio. 3-4: seguimiento ambulatorio intenso, considerar ingreso. 4-6: ingreso si ausencia de soporte social. 7-10: ingreso obligatorio contra la voluntad.

Parasuicidio / lesión deliberada: conjunto de conductas voluntarias e intencionadas, sujeto que se produce daño físico, dolor, desfiguración, daño funcional o partes del cuerpo, sin intención de morir. Autolesiones, autoenvenenamiento.

Abstinencia: tratar la abstinencia de alcohol y benzodiacepinas con benzodiacepinas.

Síndrome neuroléptico maligno (SNM): por antipsicóticos o bloqueadores de dopamina. Manifestaciones: exploración (rigidez muscular, disfunción autónoma, fiebre, disminución del nivel de conciencia), marcadores serológicos (aumento de CPK, acidosis metabólica, leucocitos). Tratamiento: suspender el tratamiento, hidratación, refrigeración, agonistas dopaminérgicos, TEC.

Toxicidad por litio: Manifestaciones: náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, fatiga, letargo, confusión, convulsiones, coma. Intervención: bioquímica, nivel de Li, ECG, hidratación, hemodiálisis.

Lenguaje

LENGUAJE: Funciones: expresión, llamada, representación.

  • 1. Ausencia de lenguaje / mutismo: ausencia verbal sin anomalías estructurales. Esquizofrenia, shock, demencia, autismo.
  • 2. Trastornos del ritmo: Verborrea: compulsión al habla. Manía, pensamiento saltigrado. Taquifemia / taquilalia: aceleración de la emisión del lenguaje (más de 150 palabras/min). Manía, hipomanía. Bradifemia / bradilalia: enlentecimiento de la emisión. Depresión, drogas sedantes (BZD). Musitación: cuchicheo de palabras en voz baja. Esquizofrenia.
  • 3. Trastornos de la articulación: Disartria: dificultad de articulación de sonidos y palabras por parálisis o ataxia del sistema nervioso central u órganos fonatorios. Causas fisiológicas, alcohol.
  • 4. Trastornos iterativos: Palilalia: repetición uniforme de sílabas o palabras. Ecolalia: repetición de palabras o frases pronunciadas por otra persona. Retraso mental, demencia, autismo. Logoclonía: repetición espasmódica de 1 sílaba en medio o fin de palabra. Estereotipia verbal: repetición inconsciente de sílabas, palabras o frases como muletilla. Perturbación psicológica.
  • 5. Trastornos significativos: reflejo de trastornos del pensamiento. Esquizofrenia, psicosis. Neologismo: palabra nueva creada por enfermedad, por deformación o combinación. Paralogismo: uso de palabras con diferente significado. Lenguaje incoherente / jargonafasia / esquizofasia: falta de conexión lógica de palabras (ensalada de palabras). Glosolalia: lenguaje incoherente formado por neologismos y alteración sintáctica.
  • 6. Afasia: alteración del lenguaje por lesión cerebral tras adquisición del lenguaje o transcurso. Causas orgánicas, fisiológicas.
  • 7. Trastornos del lenguaje no verbal / alteración de la mímica: Hipermimia: excitación. Hipomimia: catatonia, depresión, estupor. Inexpresividad completa: demencia.

Memoria

MEMORIA:

Trastornos cuantitativos

  • 1. Hipermnesia / exceso de memoria: aumento de la facilidad de evocación de recuerdos. Panorámica: situaciones límite (agonía), manía, TOC. Selectiva: inteligencia limitada. Ecmnesia: amnesia de sucesos recientes, evocación de recuerdos de épocas biográficas pasadas.
  • 2. Hipoamnesia / pérdida de memoria: Anterógrada / de fijación (pierde el presente): imposibilidad de formar nuevos recuerdos. TCE, ACV, tumor. Retrógrada / de conservación (recuerdos del presente, no del pasado): dificultad de actualizar recuerdos fijados. Ley de Ribot: destrucción progresiva de la memoria, pierde primero los recuerdos recientes y por último hábitos diarios. TCE grave, Alzheimer, Korsakoff. De evocación: rememoración. Lacunar: pérdida de recuerdos de un periodo preciso y limitado en el que se padeció trastorno del nivel de conciencia. Epilepsia, TCE, tóxicos. Disociativa / psicógena: incapacidad de recordar hechos desagradables (trauma, conflicto).

Trastornos cualitativos

  • 1. Pseudomnesia / invención de recuerdos: Confabulación / relleno de vacío de memoria: invención de recuerdos sin conciencia de que es irreal o erróneo. Demencia, Korsakoff. Pseudología fantástica: invención que el sujeto acaba creyendo. Trastorno de personalidad.
  • 2. Paramnesia / falsa memoria: Alomnesia: recuerdo de forma diferente. Falsificación del recuerdo. Reminiscencia: recuerdo no reconocido, tomado como nuevo y original. Déjà vu: ilusión de lo ya visto. Jamais vu: ilusión de experimentar antes como nuevo. Falso reconocimiento: embriaguez, trauma.

Inteligencia

INTELIGENCIA:

1. Déficit precoz

Deterioro de funciones cognoscitivas, lenguaje, motricidad, social, adaptación al ambiente o competencia social. Clasificación del retraso mental:

  • Capacidad intelectual limitada: CI 70-84: autosuficiente.
  • Leve, ligero, discreto (más frecuente, 85%): CI 52-67: educable.
  • Moderado (10%): CI 35-49: adiestrable.
  • Grave, severo (3-4%): CI 20-34: dependiente.
  • Profundo (1-2%): CI menor de 20: custodiado.

2. Inhibición

Durader / pseudooligofrenia: detención precoz del desarrollo intelectual por causas psicosociales, escasez de estimulación cultural y soledad intensa. Aislamiento (niño lobo, Kaspar Hauser), ambiente emocional nocivo, estimulación intelectual inadecuada, condiciones de vida negativas, cambio de lengua, tartamudez, déficit sensorial, fármacos, epilepsia.

Transitorio / oscilación productiva: fase de paso con alteración productiva de la inteligencia. Depresión, ansiedad.

Pseudodemencia: manifestaciones impresionantes, infantiles, ridículas, respuestas llamativas, sin sentido, erróneas, sensación de desvarío externo. Ganser o bufón.

Inhibición aislada / neurosis institucional: deprivación de estimulación, abandono psicoafectivo. Orfanato.

Parademencia: actividad intelectual vertida hacia adentro, despojada de características activas y relación con el mundo real. Tras crisis.

3. Pérdida / demencia

Deterioro intelectual por factor orgánico. Adquirido. Alteración cognitiva (memoria, pensamiento, razonamiento), deterioro social y ocupacional.

Percepción

PERCEPCIÓN:

  • 1. Alteración de la intensidad sensorial: Hiperestesia: percepción excesiva de estimulación. Hipoestesia: disminución de la percepción de estimulación. Sedación.
  • 2. Características anormales de la percepción / despersonalización: sentimiento de extrañeza que acompaña a la percepción de la realidad conocida. Autopsiquia: extrañeza de uno mismo. Somatopsiquia: extrañeza de partes del cuerpo. Alopsiquia / desrealización: extrañeza de espacio conocido.
  • 3. Escisión perceptiva: percepción aislada o desintegrada; sensaciones sintetizadas en un mismo estímulo. Ambulancia y sonido.
  • 4. Sinestesia: asociación anormal de sensaciones. Audición-color.
  • 5. Ilusión: error al reconocer un estímulo. Percepción equivocada de un objeto. Mundo objetivo externo. Sentido de presencia: sensación de no estar solo aunque no hay nadie. Pareidolia: asignación de organización y significado a estímulos ambiguos o poco estructurados.
  • 6. Alucinación: percepción sin objeto. Ausencia de estímulo. Mundo objetivo externo. No voluntaria (autónoma). Esquizofrenia, delirium tremens.
  • 7. Pseudoalucinación: reconocimiento de subjetividad (mundo subjetivo interno). Ausencia de realidad. No voluntaria. Auditiva, visual. Disminución del estado de alerta.
  • 8. Alucinosis: alucinaciones criticadas por el sujeto. Lesión en hospital.
  • 9. Cognición corpórea: equivocación cognitiva. Conciencia irreal. No alteración del sentido.
  • 10. Agnosia: trastorno de reconocimiento de estímulo. No reconoce aunque capte. Óptica, acústica, táctil / estereoagnosia, prosopagnosia / agnosia fisionómica.

Trastorno mental orgánico (TMO)

TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO (TMO): alteración de funciones cognitivas o menor que representa cambio del nivel previo de actividad.

1. Delirium / delirio agudo / síndrome confusional agudo

Síndrome etiológico multifactorial con alteración aguda del nivel de conciencia y cambio de funciones cognitivas. Se prevé. Criterios: alteración de la conciencia, déficit de atención, cambio de funciones cognitivas, alteración de la percepción sin demencia previa, demostrado con historia y exploración que la alteración es por enfermedad, breve, fluctúa durante el día, empeora por la noche (sundowning). Factores predisponentes: edad avanzada (mayor de 65), alcohol, drogas, lesión cerebral previa, historia previa de delirium, alteración sensorial, privación sensorial y de sueño. Factores intensificadores: estrés, privación de sueño, hiperestimulación sensorial. Principal neurotransmisor: disminución de acetilcolina. Causas: disminución de acetilcolina, hipoxia, epilepsia, infección, TCE, intoxicación farmacológica, tóxicos, drogas, abstinencia de alcohol y drogas, causas metabólicas, endocrinas, nutricionales, lesiones vasculares y ocupantes de espacio (ACV, tumor cerebral), alergia, enfermedades autoinmunes, estado postoperatorio. Delirium tremens: por abstinencia de alcohol. Manifestaciones: alteración del nivel de conciencia, función cognitiva, alteración de la orientación y concentración, recuerdos fragmentados. Alteración del comportamiento (hiper/hipoactividad psicomotora), alteración del pensamiento y lenguaje (desorganización, ideas delirantes), trastorno de la percepción (alucinaciones, despersonalización, desrealización), alteración del estado de ánimo, pérdida de autocrítica, desorientación temporoespacial, disminución de la memoria, interrupción del ciclo sueño-vigilia (invertido), síntomas neurológicos (temblor, incontinencia de esfínteres). Evolución: remisión completa, síndrome amnésico irreversible, demencia, coma, muerte. Tratamiento: etiológico, de síntomas, urgente (agitación), secuelas (BDZ, neurolépticos). Recuperación: 3-7 días.

2. Síndrome de Korsakoff

Trastorno cerebral por déficit de tiamina. Manifestaciones: trastorno de la memoria, confabulación, desorientación alopsíquica y autopsíquica, confusión, delirio onírico, alucinaciones zoomórficas y cenestésicas, alteración neurológica (polineuritis de miembros inferiores; vitamina B, mielina). Causas: déficit de tiamina, cirugía, tumor cerebral, encefalitis vírica, trastorno vascular. Tratamiento: rehidratación, control de constantes y diuresis, sedación, vitaminas, síntomas, tratamiento del alcoholismo crónico (disulfiram: Antabus: bloqueo del metabolismo del alcohol y prevención del metabolismo de la dopamina).

3. Trastorno amnésico

Alteración de la memoria que produce trastorno de la función personal. Causas: lesiones bilaterales (hemisferio izquierdo), déficit de tiamina, hipoglucemia, hipoxia, BDZ, encefalitis herpética (afecta lóbulo temporal e hipocampo), tumor, accidente vascular, cirugía, lesión, epilepsia, TEC, TCE. Manifestaciones: afectación de la memoria a corto plazo, confusión, aturdimiento, cambios de personalidad, fallo de concentración, inicio brusco (TCE, intoxicación) o insidioso (tumor, déficit nutricional). Patología: Korsakoff, TCE, TEC, intoxicación etílica crónica, AVC, amnesia global transitoria.

Diagnóstico diferencial

Demencia, envejecimiento normal, trastorno disociativo. Recuperación completa: epilepsia temporal, BDZ, TEC.

4. Demencia

Afecta al 15% de mayores de 65 años. Síndrome adquirido. Alteración cognitiva (memoria, pensamiento, razonamiento). Confusión. Deterioro de funciones sociales y ocupacionales. Factores predisponentes: edad, Alzheimer (genética, mujer, hipertensión sistólica, acumulación de Al), demencia vascular (HTA, DM, obesidad, arritmia). Manifestaciones:

  • Inicio: alteración del humor (escasa afectividad, tristeza, apatía, irritabilidad), cambios de carácter (ansiedad, egoísmo, pérdida de autocrítica), dificultad de adaptación a cambios.
  • Fase estable: cognitiva (amnesia, afasia, apraxia, agnosia, alteración de funciones ejecutivas, desorientación temporoespacial, acalculia, dificultad de concentración, aprosexia: incapacidad de mantener la atención), psiquiátrica y de comportamiento (depresión, manía, ideas delirantes, alucinaciones, falso reconocimiento, trastornos del sueño, cambios de personalidad, incontinencia de esfínteres, trastornos de comportamiento: vagabundeo, comportamiento repetitivo, inquietud), alteración funcional (actividades instrumentales y básicas de la vida diaria).

Diagnóstico: historia clínica, valoración cognitiva (Mini-Mental State Examination, Pfeiffer, observación/información, escala de demencia de Blessed, reloj), valoración de discapacidad (Barthel, Katz, AIVD, ABVD), diagnóstico diferencial con depresión (escala de depresión de Hamilton), entrevista familiar, pruebas de laboratorio, neuroimagen (TAC, PET, RNM), pruebas neurológicas (LCR, EEG, examen de fondo de ojo). Causas: afectación del SNC: problemas vasculares, infecciosos, tóxicos, tumorales, traumáticos. Tratamiento: síntomas cognitivos (nootrópicos: piracetam, oxiracetam, etiracetam). Alzheimer: fármacos que aumentan neurotransmisores colinérgicos (inhibidores de colinesterasas: donepezilo, tacrina, rivastigmina). Síntomas psiquiátricos (neurolépticos, BZD). Psicoterapia y apoyo psicosocial.

  • 1. Degenerativas primarias: causa desconocida. Afectación encefálica primaria. Alzheimer (más frecuente, 50%), demencia degenerativa del lóbulo frontal, enfermedad de Pick, Parkinson, corea. Tipos: inicio precoz (menor de 65 años), tardío (mayor de 65 años). Características: afectación precoz de la memoria, deterioro múltiple y progresivo de funciones superiores, síntomas psiquiátricos/de conducta, evolución a pérdida de independencia en AVD.
  • 2. Vasculares: lesión encefálica por alteración vascular. Mayor de 65. Cortical, subcortical, enfermedad de Binswanger, demencia talámica.
  • 3. Secundarias: etiología diversa. Tratable. Reversible. Grupos: por infección (SIDA, encefalitis herpética, enfermedad priónica: Creutzfeldt-Jakob), por hidrocefalia, metabólicas/endocrinas (hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Wilson), carenciales (déficit de B12, ácido fólico), traumáticas (TCE), esclerosis múltiple, por tóxicos (alcohol, monóxido de carbono).
  • 5. Trastorno mental por enfermedad.
  • 6. Trastorno por consumo de sustancias.

Estado de ánimo

ESTADO DE ÁNIMO: tono emocional sostenido, percepción en espectro continuo desde la tristeza a la felicidad.

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO: alteración del humor recurrente por exceso (manía) o defecto (depresión).

Trastornos depresivos

  • 1. Trastorno distímico: depresión moderada de más de 2 años. Inicio en la infancia, difícil de reconocer. Interfiere con funcionamiento y bienestar. Incapacidad de afrontar exigencias de la vida.
  • 2. Trastorno depresivo mayor: depresión grave de más de 2 semanas, recurrente en más de 2 años. Alta tasa de mortalidad (15%). Mujer adolescente/adulta. Síntomas (5 o más en 2 semanas): depresión, inutilidad, culpa, pensamiento de muerte (suicidio), disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, disminución del interés o pérdida de capacidad de placer (anhedonia), alteración del peso, insomnio (grave), hipersomnia (leve), agitación o enlentecimiento psicomotor, malestar o deterioro social y laboral. Factores de riesgo: soltería/divorcio, nivel socioeconómico bajo, estrés, carencia de apoyo social.

Trastorno bipolar

1% - inicio entre 20 y 30 años. Sin diferencia de sexo.

  • 1. Trastorno bipolar I / manía: episodio maníaco o recurrente independiente de la depresión. Al menos 1 semana (o menos si hay hospitalización). Forma más grave e incapacitante del trastorno bipolar. Delirio, alucinaciones. Síntomas (3 o más en 1 semana): autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora, implicación excesiva en actividades de riesgo.
  • 2. Trastorno bipolar II: episodio depresivo mayor e hipomanía (sensación exagerada de buen humor). Desarbola al individuo, 1-2 semanas de somnolencia, aislamiento, melancolía, ánimo elevado, irritabilidad.
  • 3. Trastorno ciclotímico: cambios repetidos del estado de ánimo, hipomanía y síntomas depresivos (no del día normal). 2 años. Evoluciona a trastorno bipolar.

Trastorno por enfermedad: Relacionado con depresión: neurológica (Alzheimer, Parkinson, ACV), metabólica (DM), cardiovascular (IAM), infecciosa (SIDA, virus), oncológica (cáncer de páncreas, digestivo). Relacionado con manía: neurológica (TCE, encefalitis, Huntington, esclerosis múltiple), Cushing, hipertiroidismo, lupus eritematoso, uremia, diálisis.

Trastorno inducido por sustancias: Relacionado con depresión: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de canal de calcio, betabloqueantes, anticonceptivos, corticoides, neurolépticos, anticolinérgicos. Relacionado con manía: antidepresivos, broncodilatadores, cloroquina, corticoides, isoniazida, alcohol, cocaína, estimulantes.

Trastorno afectivo estacional (TAE): depresión invernal de octubre a abril.

Depresión posparto: debilidad, hipocondría, insomnio, cefalea (si dura más de 2 semanas: investigar).

Depresión

Manifestaciones: emocionales, físicas (dolor, vértigo, cefalea, fatiga, laxitud), cognitivas (pérdida de motivación, pesimismo, ambivalencia, confusión), conductuales (deterioro de relaciones interpersonales, aislamiento).

Causas:

  • Disminución de aminas biógenas (noradrenalina, serotonina, dopamina).
  • Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: aumento de cortisol, disminución de TSH, GH, FSH, LH, testosterona.
  • Depresión (pérdida de objeto amado), manía (mecanismo de defensa de la depresión).
  • Tríada cognitiva de Beck: concepto negativo de sí mismo y del futuro, interpretación negativa de las experiencias.

Tratamiento: antidepresivos. Agitación (sedantes), inhibición (activadores), dolor (IMAO o inhibidores de serotonina y noradrenalina).

Antidepresivos

No mezclar IMAO con antidepresivos heterocíclicos (margen de 3 semanas).

  • 1. Heterocíclicos: amitriptilina, amoxapina, doxepina, imipramina, nortriptilina.
  • 2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO o RIMA): isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina. En desuso por toxicidad e interacciones. Interacción alimentaria (tiramina: queso, alcohol, plátano, chocolate, paté, caracoles, aguacate, setas, nuez). Interacciones: analgésicos opiáceos (morfina), aminas simpaticomiméticas (anfetaminas), anestésicos locales, anorexígenos, antiparkinsonianos, anticoagulantes, cafeína, antidiabéticos, miorrelajantes.
  • 3. Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram. Reacciones adversas: sequedad de boca, náuseas, diarrea, sudoración, cefalea, insomnio, nerviosismo, sedación, somnolencia, temblor.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Anestesia de corta duración (pentotal sódico) + relajante muscular (succinilcolina). Oxígeno al 95-100%.

  • Indicaciones: no puede tomar antidepresivos, no responde a fármacos, riesgo suicida.
  • Contraindicaciones: tumor cerebral, aneurisma, IAM, enfermedad cardiovascular, HTA, glaucoma.
  • Cuidados: duerme 15-30 minutos (posición segura). TA, FC y FR cada 15 minutos la primera hora.

Manía

MANÍA: exaltación emocional. Síntomas: alteración afectiva, emocional, conductual, de pensamiento, somática. Causas: genética, aumento de HVA, dopamina, noradrenalina. Tratamiento: sales de litio (carbonato/citrato de litio). Plenur. Litemia 1 vez/semana, luego 1 vez/mes. Agudo: 1-1,5 mEq/l. Mantenimiento: 0,6-1,2 mEq/l (300-600 mg VO3/día). Si mayor de 1,5 mEq: suspender tratamiento 24 horas. Dieta de sodio y potasio. Antidepresivos, reguladores del ánimo, neurolépticos. Reacciones adversas: molestias abdominales, náuseas, deposiciones blandas, diarrea, edema, pérdida de pelo, hipotiroidismo, debilidad muscular, fatiga, poliuria (DM), sed, temblor, aumento de peso. Signos de toxicidad: náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, sed, poliuria.

  • 1. Hipomanía: extrovertido, despreocupado, euforia contagiosa, seguro de sí mismo, desinhibido, despreocupación por los sentimientos de los demás. Aumento de la actividad motora, impulsos sexuales, distracción, sensación de importancia. Disminución de la concentración, fuga de ideas, irritabilidad fácil.
  • 2. Manía / trastorno bipolar: exaltado, expansivo, afecto inestable, se enfada rápidamente, habla apresurada, fuga de ideas, delirio persecutorio y de grandiosidad, vestimenta inapropiada, impulsos sexuales, come y duerme poco, muy activo.
  • 3. Delirio: excitación, irritabilidad, júbilo, delirio de grandiosidad o religioso, desorientación, incoherencia, agitación, lesiones, mala higiene, agotamiento.

Esquizofrenia / demencia precoz

ESQUIZOFRENIA / DEMENCIA PRECOZ (Kraepelin): deterioro de funciones psíquicas. Alteración del pensamiento, afectividad, comportamiento, percepción de la realidad, alucinaciones, delirios.

  • Bleuler: padre de la esquizofrenia. Sistema de defecto 4 A: alteración de asociación de ideas, afectividad, actividad, comportamiento autista.
  • Síntomas (Schneider): 1º rango o positivos: ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento desorganizado. 2º rango o negativos: retraimiento social, afectividad embotada, falta de iniciativa e interés, empobrecimiento del lenguaje.
  • Causas: desconocidas. Genéticas: familiares (cromosomas 8 y 22), gemelos monocigóticos (45%), dicigóticos (15%). Alteraciones del neurodesarrollo: hipoxemia, infecciones en el embarazo. Alteraciones neuroquímicas: exceso de dopamina, receptor de dopamina D2, noradrenalina, serotonina (receptor 5HT-2a y 5HT-3), ácido glutámico, GABA. Cambios en la estructura cerebral.
  • Síntomas (2 o más en 1 mes): ideas delirantes extrañas, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia). Disfunción social y laboral. Síntomas durante 6 meses. No por alteración del estado de ánimo, trastorno esquizoafectivo, sustancias o enfermedad.

Manifestaciones: trastorno del pensamiento (bradipsiquia), lenguaje (ecolalia), alteración sensoperceptiva (desrealización, despersonalización), afectividad, psicomotricidad, conducta, estilo de vida, comportamiento social (retraimiento autista), autoconcepto (sin conciencia de problema: carece de insight). Síntomas positivos, desorganizados, negativos.

Evolución:

  • Fase prodrómica: 1 año antes de la hospitalización. Pérdida de voluntad, afectividad inapropiada, dificultad para trabajar, complicaciones con alcohol y drogas.
  • Fase afectiva: desarrollo de la enfermedad, síntomas psicóticos graves (alucinaciones, delirios), hospitalización.
  • Fase residual: síntomas negativos: entorpecimiento afectivo, alteración de roles, síntomas psicóticos, reagudización periódica por estrés.

Pronóstico: 25% mala evolución, 25% remisión completa, 50-60% crónica.

  • Buen pronóstico: inicio tardío, comienzo agudo, factores externos, ausencia de embotamiento afectivo, subtipo paranoide. Buena adaptación. Ausencia de antecedentes familiares, buen apoyo social-familiar, familia con baja expresión emocional. Buena adherencia al tratamiento, pocas recaídas en 5 años.
  • Mal pronóstico: inicio precoz, comienzo lento o insidioso, ausencia de factores externos, embotamiento afectivo, síntomas negativos, subtipo hebefrénico y desorganizado, deterioro y mala adaptación (aislamiento social), antecedentes familiares, tratamiento psiquiátrico previo, ausencia de apoyo, familia con alta expresión emocional, escasa colaboración con el tratamiento, múltiples recaídas, alteración ventricular.

Factores de recaída: acontecimientos vitales, alta emoción familiar, baja funcionalidad social, red de soporte social pobre, abuso de alcohol y tóxicos.

Clasificación:

  • 1. Desorganizada (hebefrénica): inicio adolescente, pronóstico desfavorable, comportamiento extraño y ritual, retraimiento social, amaneramiento, molestias hipocondriacas, afecto inadecuado/plano.
  • 2. Catatónica: poco frecuente, grave, inicio adolescente, alteración psicomotriz (estupor, negativismo, flexibilidad, rigidez cérea, fijación postural), mutismo, discinesia, estereotipia (movimientos automáticos).
  • 3. Paranoide: la más frecuente. Inicio tardío, mejor pronóstico, alucinaciones persecutorias o de grandiosidad, celos patológicos (delirantes), irritabilidad fácil, ansiedad, discusiones violentas.
  • 4. Indiferenciada (mezcla de desorganizada y paranoide): inicio insidioso, empobrecimiento progresivo social, síntomas psicóticos notorios, afecto inapropiado, delirio paranoide.
  • 5. Residual / crónica: si padeció un episodio psicótico, retraimiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico, embotamiento emocional.
  • 6. Simple.
  • 7. Depresión posesquizofrénica.

Diagnóstico:

  • 1. Estudio de imagen cerebral: TAC, RNM.
  • 2. Estudio tisular: ausencia de gliosis (mesencéfalo, diencéfalo, cerebro anterior).
  • 3. Estudio funcional: Hipofrontalidad: flujo sanguíneo del lóbulo frontal no aumentado. EEG: actividad delta aumentada en lóbulo frontal.
  • 4. Tests psicológicos: inteligencia general (WAIS), prueba neuropsicológica (Rey y Benton), prueba proyectiva (Rorschach), test de personalidad (MMPI).

Tratamiento:

  • 1. Farmacológico (fase aguda): antipsicóticos, neurolépticos.
  • 2. Psicoterapia: fase de estabilización.
  • 3. Electroshock (TEC): despolarización neuronal con vaciamiento total de neurotransmisores. Criterios: necesidad de respuesta urgente, riesgo de otro tratamiento que sobrepasa la TEC, respuesta pobre a fármacos, buena respuesta previa a TEC, preferencia del paciente, intolerancia a antipsicóticos (síndrome neuroléptico maligno), síntomas afectivos, esquizofrenia (con agitación, estupor catatónico, desorientación, episodio agudo con severa agitación y gran desorganización de la conducta y cognoscitiva, embarazo).

Antipsicóticos / neurolépticos

ANTIPSICÓTICOS / NEUROLÉPTICOS: bloqueo de receptores de dopamina postsinápticos D2. Reducción de la actividad del SNC. Desaparición de síntomas positivos.

  • Atípicos: bloqueo de receptores de dopamina y serotonina. Síntomas positivos y negativos, pocos efectos secundarios. Risperidona, olanzapina, clozapina.
  • Clásicos / típicos: antidopaminérgicos, estímulo de prolactina, antieméticos, anticolinérgicos, sedantes, bloqueo alfaadrenérgico. Síntomas positivos. Efectos secundarios. No frena el curso de la enfermedad. Clorpromazina, haloperidol, tiaprida.
  • Efectos secundarios: psíquicos, neurológicos (parecido a Parkinson, hipercinesia, crisis discinéticas: movimientos de cara, cuello, giro de ojos), vegetativos, endocrinos.
  • Reacciones graves: síndrome neuroléptico maligno, alergia cutánea tras manipulación de clorpromazina (Largactil).

Miedo, fobia y ansiedad

MIEDO: respuesta emocional normal (afecto negativo) a una situación peligrosa. Reacción de alarma inmediata/respuesta diferencial (activación del SN simpático). Evolutivo y transitorio.

FOBIA: forma de miedo intenso y reacción desproporcionada, irracional, fuera de control voluntario. Respuesta fisiológica, evitación de situación u objeto, persistente en el tiempo.

ANSIEDAD: estado de ánimo negativo, tensión física, aprensión al futuro. Intranquilidad, incertidumbre, impotencia. Respuesta emocional normal a amenaza o estrés. Contagiosa. Angustia, inquietud, inseguridad. Se manifiesta por respuestas fisiológicas, motoras, cognitivas y conductuales.

Tipos:

  • Fisiológica: respuesta a amenaza real, activación proporcional a estímulo y tiempo. Menor componente somático, respuesta adaptativa.
  • Patológica: respuesta a amenaza no real ni peligrosa, activación desproporcionada a estímulo y tiempo, mayor componente somático, respuesta desadaptativa.

Niveles:

  • Leve: aumento de la alerta, mejor aprendizaje y manejo del estrés, resolución de problemas máxima.
  • Moderada: incapacidad de centrarse en la principal preocupación, dificultad de aprendizaje, falta de atención, resolución de problemas con ayuda, relajación.
  • Intensa: incapacidad de centrarse y resolver problemas, activación del SN simpático, activación estructural, intensa actividad muscular.
  • Pánico: incapacidad total de centrarse, desintegración de capacidad de afrontamiento, disminución de estimación del ambiente, proporción directa y estructurada.

Valoración: escala de Hamilton. Manifestaciones: taquicardia, mareo, náuseas, parestesias, disnea, aprensión, desrealización, despersonalización, dificultad de concentración. Síntomas: fisiológicos, cognitivos, de pensamiento, de conducta, motores. Causas: genéticas (gemelos monocigóticos), estimulación de receptores beta-adrenérgicos, disminución de GABA, déficit de serotonina, hiposensibilidad de receptores postsinápticos, sistema de liberación de corticotropina (CRF).

Trastornos de ansiedad

  • 1. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): preocupación incontrolable, improductiva y prolongada por sucesos cotidianos. Reactividad autonómica. Hipervigilancia. Colon irritable, cefalea, trastorno del sueño, abuso de sustancias. Criterios: ansiedad y preocupación excesivas durante 6 meses, dificultad para controlar la preocupación y la aprensión, 3 síntomas (fatiga, desconcentración, irritabilidad, tensión muscular, trastorno del sueño, inquietud, nerviosismo), aflicción o deterioro social.
  • 2. Trastorno de angustia / crisis de pánico: aparición repentina de ansiedad máxima intensa. Reacción física y emocional. 1-15 minutos. Ansiedad anticipatoria. Tipos: con o sin agorafobia (evitación). Manifestaciones: síntomas autonómicos, respiratorios, digestivos, estado mental.
  • 3. Trastorno fóbico: respuesta ansiosa superior a la normal ante estímulo, reacción no razonable ni proporcional, miedo persistente, evitación. Agorafobia: mayor discapacidad. Miedo intenso a espacios abiertos, escenarios, multitudes, salir. Comportamiento evitativo. Crónico, aumento gradual de la discapacidad. Fobia social: temor persistente a exposición a situaciones sociales, hablar en público, enrojecimiento, no articular palabras (afonía). Comportamiento evitativo. Crónico. Hipersensibilidad a la crítica, valoración negativa, rechazo, dificultad para autoafirmarse, disminución de autoestima, sentimientos de inferioridad, pobres habilidades sociales. Fobia simple / específica: miedo irracional a estímulo (animal, altura, sangre). Evitación del estímulo. Por experiencia personal o trauma con objeto o situación activador o falta de información. Pérdida de control, angustia, desmayo.
  • 4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): repetición indeseada de pensamientos y conductas estereotipadas, reconocidos como propios, pero sin sentido para el sujeto. Características: pensamiento no deseado, inapropiado, sin sentido. Alivio de la ansiedad. Obsesión: pensamiento, impulso, imagen recurrente, persistente, intrusiva, inapropiada, que causa ansiedad o malestar. Compulsión: comportamiento o estado mental repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión. Prevenir o reducir el malestar.
  • 5. Trastorno de estrés postraumático (TEPT): ansiedad exagerada tras una situación vivida traumática, por temor a volver a experimentarla. Síntomas: revivencia repetida, evasión, pesadillas, aumento de la excitación emocional, embotamiento emocional, falta de respuesta, anhedonia, evitación, amnesia, hiperactividad vegetativa. Curso fluctuante.

Tratamiento:

  • 1. Psicoterapia: desensibilización sistemática, inoculación de estrés / terapia implosiva, terapia cognitiva (reestructuración cognitiva), entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de relajación.
  • 2. Farmacológico: BZD: alprazolam (Trankimazin), clordiazepóxido (Librium), clorazepato dipotásico (Tranxilium), propranolol clorhidrato (Sumial). ISRS, IMAO, antidepresivos tricíclicos.
  • Trastorno de pánico y agorafobia: 1ª línea ISRS (1 año dosis plena y 3 años dosis media), BZD (de elección: alprazolam: Trankimazin), betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos, IMAO, terapia cognitivo-conductual, relajación muscular, entrenamiento respiratorio, desensibilización sistemática.
  • Fobia social / simple / específica / TAG / TOC / TEPT: ISRS, IMAO, terapia cognitiva, desensibilización sistemática, terapia de exposición, entrenamiento en habilidades sociales.

BENZODIACEPINAS: no más de 4-6 meses. Indicaciones: corto plazo de ansiedad, ataques de pánico, ansiedad por enfermedad orgánica. Efectos: ansiolíticos (dosis baja), hipnóticos (dosis alta), relajantes musculares. Deprimen el SNC. Mecanismo de acción: aumento de la actividad de GABA. Sobredosis: flumazenilo (Anexate): antagonista. Efectos secundarios: somnolencia, confusión, ataxia, mareo, sedación, cefalea, desorientación, amnesia anterógrada. Contraindicaciones: alergia, miastenia grave, coma, shock, intoxicación etílica, embarazo, lactancia, niños.

Tipos:

  • De larga duración: más de 12 horas. Sedación excesiva, poco efecto por retirada. Produce metabolitos activos. Clorazepato dipotásico (Tranxilium) 10-30 mg/día, quazepam (Quiedorm) 1,5-15, diazepam (Valium) 1-30, halazepam (Alapryl) 40-80, clobazam (Noiafren) 20-30, bromazepam (Lexatin) 5-30.
  • De corta duración: menos de 12 horas. No origina metabolitos activos. Alprazolam (Trankimazin) 1-3 mg/día, lorazepam (Orfidal) 2-4, clotiazepam (Distensan) 5-15.

BUSPIRONA (ANSIAL, ANSIOCED): menos efectiva que BZD. No hipnótico, relajante, potenciador por alcohol ni depresor. Efecto ansiolítico. Efectos secundarios: mareo, insomnio, desorientación, náuseas, cefalea, astenia.

Personalidad

PERSONALIDAD: patrón único de pensamiento, actitud, valores y comportamiento para adaptarse al entorno y a las normas.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD: patrón de percepción, relación y pensamiento establecido, manifestado en contexto social y personal, inflexible, desadaptativo, ocasiona deterioro funcional o angustia subjetiva. Tratamiento: psicoterapia, farmacológico (poco eficaz).

  • Grupo A (excéntrico): Paranoide: desconfianza y suspicacia, intenciones de los demás maliciosas. Esquizoide: desapego social, limitada expresión emocional. Esquizotípico: déficit social, malestar, capacidad reducida de relación personal, distorsión cognoscitiva o perceptiva, excentricidad de comportamiento, pensamiento o habla extraños.
  • Grupo B (errático o emocional): Antisocial: desprecio y violación de derechos. Límite: inestabilidad en relaciones interpersonales, imagen, afectividad, impulsividad. Histriónico: emotividad y búsqueda de atención. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
  • Grupo C (temeroso): Por evitación: inhibición social, sentimientos de inadecuación, hipersensibilidad a la evaluación negativa. Por dependencia: necesidad de que se ocupen de él, comportamiento sumiso, apego, adhesión. Obsesivo-compulsivo: preocupación por el orden, la perfección y el control. Por necesidad emocional (no especificado): tendencia persistente a relación de pareja con deseo, necesidad afectiva y sometimiento inapropiado.

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA): sin conciencia de enfermedad.

  • Factores predisponentes: personales (psicológicos, genéticos, mecanismos biológicos), socioculturales, familiares.
  • Factores precipitantes: cambios y estrés (pubertad, relaciones sociales, muerte, abandono, enfermedad).
  • Factores de mantenimiento: dieta (desnutrición), descontrol alimentario, imagen corporal negativa, relaciones familiares conflictivas.
  • Cuestionario EDI-3 RF: escalas de obsesión por la delgadez, bulimia, insatisfacción corporal. Identifica personas en riesgo de TCA.

1. Anorexia: deseo de estar delgado. Criterios: rechazo a mantener el peso, miedo a ganar peso, alteración de la percepción del peso, amenorrea. Manifestaciones: pensamiento erróneo, piel seca, fría, edema maleolar, pelo liso y frágil, lanugo. Tipos: restrictiva (dieta), compulsiva/purgativa. Trastorno de la alimentación no especificado (TANE): cumplir criterios de anorexia con menstruación regular, pérdida de peso dentro de límites normales.

2. Bulimia: atracón (falta de control, sentimiento de culpa), vómitos, conductas purgativas compensatorias (laxantes, anorexígenos, dieta intermitente). Criterios: atracón y conducta compensatoria inapropiada (laxantes, diuréticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo) 2 veces por semana durante 3 meses. Autoevaluación del peso y la silueta. Alteración no exclusiva de la anorexia. Manifestaciones: alteración electrolítica y renal, sistema respiratorio, mediastino, neurológica, cardiovascular, endocrina, digestiva. Tipos: purgativa (atracón, conducta purgativa), no purgativa (atracón, ayuno, ejercicio excesivo). TANE: cumplir criterios de bulimia excepto que atracón y purga menos de 2 veces por semana durante menos de 3 meses. Conductas compensatorias inapropiadas. Mastica y expulsa, no traga.

3. Trastorno de rumiación: regurgitación y vuelta a deglutir alimento parcialmente digerido. 10% adultos con retraso mental. Bulimia.

4. Pica: come sustancias no nutritivas: pintura, papel, pelo. Frecuente en niños, en embarazadas, en demencia.

Trastornos sexuales

TRASTORNOS SEXUALES:

  • 1. Trastorno de identidad sexual: incongruencia entre características sexuales biológicas y psicológicas. Identificación con el sexo opuesto. Transexualidad: identificación con otro sexo. Excluir problemas orgánicos. Factores psicológicos. Trastorno intersexual: anomalía orgánica, no psicológica. Falta de definición sexual. Tratamiento quirúrgico. Trastorno psicógeno, comportamiento o deseo de ser diferente.
  • 2. Disfunción sexual: problemas fisiológicos o psicológicos que dificultan la participación o satisfacción en el acto sexual. Trastorno del deseo sexual / deseo sexual inhibido (DSI) / trastorno por aversión al sexo / fobia sexual: selectivo. Causas: orgánicas, trastornos endocrinos, DM, insuficiencia renal, sustancias, fármacos antihipertensivos, opiáceos, alcohol, antidepresivos. Trastorno de excitación sexual (mujer). Trastorno de erección o impotencia: Causas: déficit hormonal (testosterona), factores vasculares, lesiones neurológicas (médula espinal), lesiones de pene o testículos, problemas de uretra o próstata, HTA, DM, arteriosclerosis. Fármacos: antidepresivos (IMAO, litio), antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos), hormonas, barbitúricos, tranquilizantes, alcohol. Trastorno del orgasmo / disfunción orgásmica / anorgasmia: Causas: enfermedades crónicas (DM), trastornos neurológicos, carencia hormonal, lesiones o infecciones pélvicas, desgarro, sustancias, factores psicológicos, estimulación inadecuada. Eyaculación precoz: Causas: prostatitis, esclerosis múltiple. Infrecuente por causas orgánicas. Trastorno con dolor: dispareunia, vaginismo. Por infección de uretra, próstata, vesículas seminales o vejiga, fimosis.
  • 3. Parafilia: alteración en objeto sexual o modo de obtener placer sexual, con objeto o animal. Impulso intenso y recurrente con fantasías, comportamiento a objeto, situación o actividad anómala. Sadismo: excitación sexual infligiendo a otra persona sufrimiento físico o psicológico. Masoquismo: excitación sexual por propio sufrimiento físico o psicológico. Experimenta placer sexual cuando le hacen daño. Zoofilia / bestialismo: experimenta placer sexual con animal. Exhibicionismo: exposición genital a un extraño que no lo espera para conseguir excitación sexual. Pedofilia: relación sexual con niño de edad prepuberal para conseguir excitación sexual. Fetichismo: excitación sexual observando o manipulando objetos inanimados. Voyeurismo: contemplación oculta y sin consentimiento de persona desnuda o realizando actividad sexual para conseguir excitación sexual, no implica realizar actividad sexual posterior con la persona observada. Masturbación. Frotteurismo: obtención de placer por frotamiento genital contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento. No es preludio de actividad sexual posterior.

Fases de la respuesta sexual de Masters y Johnson: 1) Deseo: pensamiento, fantasías sexuales. 2) Excitación: placer, cambios fisiológicos. 3) Orgasmo: impulso sexual. 4) Recuperación / resolución: relajación muscular, bienestar.

Drogas depresoras del SNC

DROGAS DEPRESORAS DEL SNC:

  • 1. Alcohol: Manifestaciones: 50-100 mg/dl: ocasional (fetor enólico, enrojecimiento), habitual (escasa). 100-200 mg/dl: ocasional (mareo, malestar, náuseas, vómitos, bradipsiquia, agitación, disartria), habitual (euforia, descoordinación). 200-300 mg/dl: ocasional (ataxia, pensamiento incoherente, confusión, letargo), habitual (alteración emocional, motora). 400 mg/dl: ocasional (hipotermia, bradicardia, hipotensión, somnolencia, estupor), habitual (alteración emocional, motora). Más de 500 mg/dl: letal, coma, apnea, paro, muerte. Riesgo (UBE/semana): bajo (mujer: 11, hombre: 17), alto (mujer 11-17, hombre 17-28), peligroso (mujer: más de 17, hombre más de 28). Desintoxicación: clometiazol (Distraneurine), tiapride clorhidrato (Tiaprizal), BZD. Deshabituación: aversiva, interdictora: cianamida cálcica, disulfiram. Disminución del deseo durante 6-12 meses: naltrexona, acamprosato.
  • 2. Barbitúricos, sedantes, tranquilizantes: consecuencias: irritabilidad, risa/llanto sin motivo, disminución de comprensión y memoria, depresión respiratoria, coma.
  • 3. Opiáceos: Efectos: sensación exagerada física-emocional, ansiedad, disminución de razón, entendimiento y memoria, retardo psicomotor. Consecuencias: confusión, convulsiones, alucinaciones, contracturas musculares, disminución de la presión arterial. Adicción: programa de reducción de daños (metadona, intercambio de jeringuillas, narcosalas). Centro terapéutico. Sobredosis: antagonista opiáceo IV (naloxona, naltrexona), tratamiento de soporte, vía aérea permeable, intubación, vía venosa, oxigenoterapia. Desintoxicación: antagonista opiáceo, analgésicos, antiespasmódicos, antieméticos. Abstinencia: 7 días para heroína, 10-12 días metadona.

Opio: natural. Morfina: natural. VO, inyectada. Efectos: eliminación del dolor, relajación, bienestar, náuseas, vómitos, estreñimiento, confusión, cambios del estado de ánimo, tolerancia, dependencia. Codeína: natural. Heroína: sintética. Vía de administración: endovenosa, inhalada (más frecuente), fumada. Si IV (venoclisis y esclerosis venosa). Propiedades: liposoluble, disminución de TSH, aumento de prolactina (galactorrea), disminución de motilidad intestinal (estreñimiento), trastornos del ánimo (docilidad: efectos, agresividad: abstinencia), liberación de histamina sanguínea (enrojecimiento, prurito), depresión respiratoria y del reflejo de tos (hipoventilación, broncoaspiración), nauseógena, anorexígena (adelgazamiento), inicio rápido y breve efecto, vida corta (2,5-3 horas). Rápida tolerancia; efecto placentario e indeseable. Rápida aparición de síndrome de dependencia y abstinencia. Efectos: SIDA, hepatitis, infecciones, abscesos, candidiasis, sobredosis, alteración nutricional (adelgazamiento), afectación gastrointestinal, dolencias cardiovasculares, trastornos psicológicos (apatía, depresión), patología ginecológica (amenorrea), rápida dependencia y tolerancia, déficit social. Metadona: sintética.

Drogas estimulantes del SNC

DROGAS ESTIMULANTES DEL SNC:

  • 1. Cafeína: disminución de somnolencia y fatiga. Inquietud, agitación, temblor, insomnio, problemas digestivos.
  • 2. Tabaco: desinhibición, calma.
  • 3. Anfetaminas: alerta, hiperactividad, pérdida de apetito, falta de sueño, taquicardia, locuacidad. Dilatación pupilar, nerviosismo, alerta, insomnio, escalofríos, anorexia.
  • 4. Cocaína: inestabilidad emocional. Efectos: excitación, desinhibición, hiperactividad, pérdida de apetito, ansiedad, aumento de la presión sanguínea y pulso. Anestesia SNP. Inhibe recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina. Consecuencias: desasosiego, agitación, hipertensión, trastornos cardiorrespiratorios, desnutrición, anemia, daño hepático, renal y cerebral. Anomalía fetal. Vía de administración: inhalada (efecto máximo 10 min, dura 60 min), fumada (efecto máximo 8-20 segundos, dura 8-10 min), inyectada (efecto máximo 15 segundos, dura 15 min). Dependencia: antidepresivos serotoninérgicos, agonistas dopaminérgicos, antagonistas dopaminérgicos (intoxicación aguda).

Drogas alucinógenas / perturbadoras de la percepción y sensación / psicodislépticas

  • 1. Marihuana: disminución de la reacción al estímulo, reducción de reflejos, desorden temporoespacial, alucinaciones. Consecuencias: reducción del impulso sexual, daño de la función reproductiva, psicosis tóxica, deterioro neurológico.
  • 2. LSD, drogas sintéticas / diseño, éxtasis: propiedades entactógenas. Toxicidad neuronal serotoninérgica. Efecto central termorregulador cerebral. Efectos: alucinaciones, desorientación temporoespacial, flashbacks. Consecuencias: delirio, despersonalización, terror, pánico, trastornos de la visión, HTA, problemas respiratorios.
  • 3. Cannabis / THC: no produce sobredosis letal. Menos del 1% alcanza el cerebro. No soluble. Vía de administración: oral, inhalada. Complicaciones: trastorno de ansiedad, depresión, psicosis cannábica. Tratamiento de sobredosis: no mortal. Pánico, delirium. BZD, antipsicóticos, sintomático, no estandarizado.

ABUSO: interferencia de sustancia en la vida. Si hay trastorno de educación, relaciones sociales o laborales, pone en peligro, problemas legales. Criterios: (3 o más síntomas en 12 meses): impide cumplir obligaciones, situaciones de peligro físico, problemas legales, uso de sustancias aunque tenga problemas sociales o interpersonales por la sustancia.

DEPENDENCIA / ADICCIÓN: necesidad de incrementar la cantidad de sustancia para conseguir el mismo efecto (tolerancia) y respuesta física negativa cuando no se consume la sustancia (abstinencia). Necesidad imperiosa de ingerir sustancia (necesidad imperiosa) y probabilidad de consumo tras periodo de abstinencia. Criterios: (3 o más en 12 meses): tolerancia, abstinencia. Toma de más sustancia, durante más tiempo. Deseo o intento de controlar o interrumpir el consumo. Mucho tiempo para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos. Reducción de actividad social, laboral o recreativa. Consumo aunque conozca el problema.

DELIRIUM TREMENS: temblor de manos, lengua y párpados, náuseas, vómitos, malestar, cansancio, hipotensión ortostática, hiperactividad, alteración amnésica, desorientación, confusión, miedo, alucinaciones, cambios de ánimo.

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