Estructura Completa de la Anamnesis y Examen Mental en Psicología

Anamnesis

Datos de identificación

• Nombres y apellidos
• Género
• Documento de identidad
• Número de historia clínica
• Procedencia
• Fecha y lugar de nacimiento
• Estado civil
• Escolaridad
• Profesión y ocupación
• Grupo étnico
• Religión
• Nivel socioeconómico
• Fuente de remisión
• Entrevistador
• Informante y confiabilidad
• Fechas de entrevistas

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes

• Personales (desde el nacimiento hasta la actualidad): Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor, niñez, adolescencia, adultez, senectud, personalidad previa y antecedentes legales.
• Antecedentes familiares: Historia médica familiar.
• Historia médica personal: Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos, ginecoobstétricos, farmacológicos, hospitalizaciones y otros antecedentes psiquiátricos.
• Revisión de sistemas

Examen físico y mental

Examen físico

Examen mental

Aspecto general y conducta (Porte y actitud)

Se refiere a la presentación general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe observar el estado físico, el atuendo, el cuidado personal, la forma en que entra al consultorio, la marcha, la actitud, el estado de ánimo, el grado de colaboración, las posiciones y movimientos durante la entrevista.

Conciencia

Desde el punto de vista neurológico, es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.

• Trastornos cuantitativos: Somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
• Trastornos cualitativos: Confusión mental, estados oniroides y estados crepusculares.

Atención

Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un solo aspecto de lo que está sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia determinada.

• Trastornos: Distractibilidad, disprosexias (aprosexia, hipoprosexia, hiperprosexia, seudoaprosexia).

Orientación

Se define como la capacidad para reconocerse a sí mismo y de reconocer el ambiente circundante dentro de unas relaciones temporales y espaciales.

• Trastornos: Desorientación parcial o total, falsa o doble orientación, desorientación temporal, espacial, personal, alopsíquica, autopsíquica y global.

Memoria

Es la capacidad de fijar, registrar y evocar información.

• Trastornos cuantitativos: Hipermnesias y amnesias.
• Trastornos cualitativos: Paramnesias y dismnesias.

Pensamiento

Es la función más compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas. Depende de la integridad de la conciencia para poder acceder a los procesos cognitivos superiores, como simbolizar, conceptuar, saber y comprender.

• Origen (o forma) de la producción: En una persona sana, los estímulos provienen de muchas fuentes, incluyendo los inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica.
• Curso: Está dado por la asociación y flujo de las ideas (velocidad y secuencia).
• Contenido: Constituido por el bagaje ideatorio del individuo.

Lenguaje

Es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las emociones. Puede ser verbal, preverbal, gestual o escrito. Se describe el tono, la intensidad y la prosodia.

• Lenguaje oral (orgánico): Disartrias, dislalias (rotacismo, lamdacismo, sigmacismo), afasias, palilalias y logoclonias.
• Lenguaje oral (psíquico): Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio, neologismo, ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia, disfonía, afonía y estereotipia verbal.
• Lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
• Lenguaje mímico: Hipermimia, hipomimia, amimia, paramimia y ecomimia.