Causas del fracaso del tratamiento de conducto y pronóstico de su repetición

Resumen

El documento analiza los factores que predicen el éxito o fracaso del tratamiento de conducto, como la patología apical, las condiciones bacterianas y la calidad de la obturación y restauración. Describe los errores de diagnóstico, procedimiento e instrumentación que causan el fracaso, así como los criterios para diagnosticarlo. Finalmente explica las indicaciones y contraindicaciones de repetir el tratamiento y su pronóstico según distintos autores.

Puntos clave

El fracaso del tratamiento de conducto depende de factores como la patología apical, las condiciones bacterianas, la extensión y calidad de la obturación y la restauración coronal.
Los errores de selección del caso, de apertura cameral, de localización de conductos, de instrumentación y de longitud de trabajo son causas frecuentes de fracaso.
Según Horsted-Bindsled y Lovschall (2002), un tratamiento de pulpa vital fracasa con dolor, pruebas de percusión y sensibilidad negativas, y cambios radiográficos periapicales.
La repetición del tratamiento consiste en retirar todo el material de obturación para eliminar bacterias y restaurar nuevamente el diente.
Son contraindicaciones de repetir el tratamiento las lesiones cariosas extensas, la imposibilidad de acceder a los conductos, la no restaurabilidad del diente y la movilidad excesiva.
El pronóstico de la repetición varía según la imagen apical previa: entre 94 y 98% de éxito sin radiolucidez y alrededor de 48% con ella, según Paik y cols (2004).

Ponte a prueba

Factores que pueden predecir el éxito o fracaso del tratamiento de conducto:

Patología apical
Condiciones bacterianas del conducto
Extensión y calidad de la obturación
Calidad de la restauración coronal (inclusive si el tratamiento no alcanza la longitud adecuada, una buena restauración coronal puede evitar el fracaso)

Causas del fracaso del tratamiento de conducto:

Errores en la selección del caso: Al realizar el diagnóstico y al planificar el tratamiento
Errores del procedimiento
- Desconocimiento de la anatomía cameral: errores en apertura de cámara
- Localización de los conductos: número de conductos
- Errores en la instrumentación: perforaciones, escalones, desplazamientos del forámen apical
- Tapones de dentina: obstruyen el paso por escasa irrigación
- Longitud de trabajo errónea: sub-instrumentación que impide limpieza o sobre-instrumentación que causa infección
- Errores en obturación: debe ser al mismo nivel de la instrumentación (de 0 a 2 mm de ápice radiográfico)
Desconocimiento de la anatomía pulpar
Desbridamiento y desinfección inadecuada de los conductos radiculares
Fracturas radiculares verticales
Errores en la preparación biomecánica y obturación
Filtración coronal: Paso de bacterias hacia el periápice. La pérdida de la obturación temporal, retraso en la restauración definitiva, falla del sellado coronario permiten el paso de bacterias a través de la filtración corono-apical, por lo que se recomienda repetir el sellado del tratamiento.

La primera causa de inflamación perirradicular → Es el tejido remanente contaminado que permanece en la porción de conducto no instrumentado.
Los escalones, obliteraciones, perforaciones, sub-obturaciones e instrumentos fracturados, no son una causa directa de fracaso del tratamiento pero pueden aumentar el riesgo de fracaso.

Fracaso:

Horsted-Bindsled y Lovschall (2002) aducen que un tratamiento de pulpa vital fracasó cuando hay presencia de dolor (espontáneo o provocado), pruebas de percusión y sensibilidad a las pruebas electrica y térmica negativas. Radiográficamente hay cambios en la apariencia del periodonto apical, ampliación del ligamento, cambios en estructura trabecular ósea, continuidad de lámina dura.

Repetición del tratamiento de conducto:

Remoción de todo el material de obturación del conducto radicular con el objeto de eliminar todas las bacterias y elementos que ocasionaron el fracaso del primer tratamiento y permitir que pueda ser restaurado nuevamente.

Indicaciones:

Persistencia de síntomas
Efermedad periapical
Restauraciones coronales defectuosas o ausentes
Caries recurrente
Desbridamiento incompleto o conducto sin tratar

Consideraciones luego de la repetición del tratamiento de conducto:

Restauración final adecuada lo más pronto posible para evitar las microfiltraciones y proteger la estructura dental remanente.
Citas de control del tratamiento.

Contraindicaciones para repetir el tratamiento:

Lesiones cariosas que comprometen la estructura dental remanente
Imposibilidad de acceder a los conductos
La no restaurabilidad del diente
Movilidad dentaria excesiva

Pronóstico de la repetición del tratamiento:

Existen diversas opiniones:

Fristad y cols (2004): Encontraron un éxito de 95.5%
Paik y cols (2004): Aseguran que los reportes sobre éxito y fracaso son muy antiguos pero el éxito es de entre 94 a 98% en dientes sin imagen apical previa y de 48% en dientes con radiolucidez apical.

Conclusiones:

Las causas del fracaso del tratamiento endodontico incial son variadas:

Lesiones endo-perio, preparación biomecánica incompleta, obturación deficiente, conductos sin tratar, sellado apical y coronario defectuoso.

Realizar evaluación previa antes de repetir un tto cuyo objeto es eliminar la causa de fracaso inicial

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la primera causa de inflamación perirradicular?

El tejido remanente contaminado que permanece en la porción de conducto no instrumentado. Los escalones, perforaciones u obliteraciones no son causa directa de fracaso, aunque sí aumentan el riesgo.

¿Cuándo está indicada la repetición del tratamiento de conducto?

Está indicada ante persistencia de síntomas, enfermedad periapical, restauraciones coronales defectuosas o ausentes, caries recurrente, o desbridamiento incompleto o conducto sin tratar.

¿Cuándo no se debe repetir el tratamiento de conducto?

No se debe repetir cuando hay lesiones cariosas que comprometen la estructura dental remanente, no es posible acceder a los conductos, el diente no es restaurable o existe movilidad dentaria excesiva.