Farmacología de la Diabetes: Insulinas y Antidiabéticos Orales

Clasificación General del Tratamiento para la Diabetes

El manejo farmacológico de la diabetes se divide principalmente en dos grupos:

• 1. Insulina
• 2. Resto de fármacos (antidiabéticos orales e inyectables no insulínicos)

Insulina y su Clasificación

Según su Estructura

• Insulina Humana: Es idéntica a la producida por el páncreas. Presenta un efecto rápido y de corta duración. Es la única que se puede administrar por vía intravenosa (IV). Se divide en:
  • De acción rápida: Insulina regular.
  • De acción intermedia: Insulina NPH isofánica.
• Análogos de la Insulina Humana: Mayor velocidad de absorción en los de acción rápida en comparación con la insulina humana, y picos menos pronunciados en los de acción prolongada.

Según su Farmacocinética

Requiere un monitoreo intensivo al inicio, modificaciones en el estilo de vida y ajustes ante patologías agudas.

1. Acción Rápida (Prandiales)

Tienen un inicio rápido y corta duración. Se administran en bolus antes de la ingesta para el control de la hiperglucemia posprandial. Frecuentemente se combinan con insulinas intermedias o prolongadas.

• Insulina humana regular: Ritmo lento de absorción subcutánea; se administra 30-45 minutos antes de la comida y su duración es de 6 a 8 horas. Su principal ventaja es que es la única solución apta para uso IV.
• Análogos de acción rápida (lispro, aspart, glulisina): Paso más rápido a la circulación y mayor rapidez de acción. Se administran justo antes de la comida (inicio a los 10 minutos, pico máximo entre 30 minutos y 2 horas, y menor duración que la regular). Su ventaja es una mayor flexibilidad en el momento de la inyección.

2. Acción Prolongada (Basales)

Se utilizan como insulinas basales administradas de 1 a 2 veces al día, combinadas con insulina rápida en las comidas o con antidiabéticos orales en la diabetes tipo 2. Mantienen niveles basales de insulina durante las 24 horas del día, disminuyendo los picos y evitando así la hipoglucemia.

• Análogos de acción prolongada tradicionales: Glargina y detemir. Inicio de 1 a 6 horas, sin pico claro, duración de 18 a 30 horas. Se administran 1 o 2 veces al día a cualquier hora (pero siempre a la misma). Nota: no deben mezclarse con otras insulinas en la misma jeringa.
• Nueva generación: Degludec y glargina U300, con una mayor duración de efecto hipoglucemiante (hasta 36 horas).

3. Acción Intermedia

Se utilizan como basales administradas 1 o 2 veces al día, combinadas con acción rápida o antidiabéticos orales. Existen combinaciones premezcladas (insulina de acción rápida con una de acción intermedia en proporciones fijas) que permiten en un solo dispositivo y con un solo pinchazo administrar ambos tipos, controlando tanto la glucemia basal como la posprandial. Habitualmente se administran 2 veces al día.

Reacciones Adversas (RA) de las Insulinas

• Hipoglucemia: La reacción adversa más frecuente y grave, causada por un desequilibrio entre el alimento ingerido, el ejercicio físico y la dosis administrada. Los síntomas incluyen temblor, sudoración, náuseas, vómitos, convulsiones, coma y taquicardia.
  Tratamiento: Si el paciente está consciente, administrar glucagón; si está inconsciente o presenta hipoglucemia grave, administrar glucosa hipertónica por vía IV.
• Reacciones locales: Alteraciones en el tejido subcutáneo y lipohipertrofias.
• Otros efectos: Aumento de peso y edema insulínico.

Antidiabéticos Orales y No Insulínicos

1. Reducción de la Resistencia a la Insulina en los Tejidos

• Biguanidas (Metformina): Administración oral en hasta 3 tomas con las comidas.
  Reacciones Adversas: Trastornos gastrointestinales. No produce hipoglucemia. Precaución con la acidosis láctica (poco frecuente pero grave).
• Glitazonas / Tiazolidindionas: Dosis única diaria; requieren semanas para demostrar su efectividad clínica.
  Reacciones Adversas: Precaución con la hepatotoxicidad, interacciones con el metabolismo del citocromo P450, aumento de peso y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

2. Estimulación de la Liberación de Insulina en el Páncreas

• Sulfonilureas (Glibenclamida, glicazida, etc.): Administración oral en hasta 3 tomas diarias, media hora antes de las comidas.
  Reacciones Adversas: Hipoglucemia (sobre todo por disminución de la ingesta, alcohol o insuficiencia renal) y aumento de peso.
• Meglitinidas (Repaglinida, nateglinida):
  Diferencia con las sulfonilureas: Comienzo más rápido y menor duración, ideales para el control de la hiperglucemia posprandial. Se administran en hasta 3 tomas justo antes de comer.
  Reacciones Adversas: Bien toleradas, pueden causar cefaleas y mareos leves. Hipoglucemias raras.

3. Fármacos Basados en Incretinas

Mecanismo: Si la glucosa es alta en las comidas, aumentan las incretinas, lo que estimula la liberación de insulina, disminuye la secreción de glucagón y reduce la glucemia. Si la glucemia es baja en ayunas, las incretinas no actúan.

• Análogos del GLP-1 (Incretin-miméticos: exenatida, liraglutida): Se administran por vía subcutánea (algunos de forma semanal).
  Ventajas: Reducción de peso y beneficio en pacientes cardiovasculares (CV). No producen hipoglucemia.
  Reacciones Adversas: Náuseas, vómitos, diarrea y pancreatitis.
• Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas: alogliptina, linagliptina): Administración oral.
  Ventajas: No producen hipoglucemia.
  Inconvenientes: No ofrecen ventajas demostradas en pérdida de peso, riesgo cardiovascular o renal.
  Reacciones Adversas: Mayor propensión a infecciones.

4. Inhibidores de los Cotransportadores de Sodio-Glucosa (Glifozinas)

Fármacos: Empagliflozina, dapagliflozina.
Ventajas: Reducción importante del peso corporal y ausencia de hipoglucemias.
Reacciones Adversas: Mayor riesgo de infecciones, diuresis osmótica, hipotensión, alteraciones electrolíticas y aumento de la creatinina sérica.

5. Retardo en la Absorción de Hidratos de Carbono en el Intestino

Inhibidores de las a-Glucosidasas (Acarbosa y miglitol): Bloquean las glucosidasas del enterocito. Administración oral.
Indicaciones: Especialmente útiles en diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de corta evolución con hiperglucemia posprandial pero glucemias basales aceptables. También en DM2 avanzada asociada a sulfonilureas o metformina.
Reacciones Adversas: Trastornos gastrointestinales, dolor abdominal y flatulencia.