Farmacología Respiratoria Aplicada: EPOC, Asma, Antitusígenos y Mucolíticos
1. Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
Roflumilast
- Mecanismo de Acción (MA): Inhibición de la PDE4, principal enzima metabolizadora del AMPc que se encuentra en células estructurales e inflamatorias, importante en la patogénesis de la EPOC.
- Indicaciones: EPOC grave como tratamiento de mantenimiento en pacientes con exacerbaciones frecuentes y como terapia adyacente a broncodilatadores. No utilizar en asma ni en exacerbación aguda. Vía oral (VO).
- Efectos Adversos (EA): Pérdida de peso y de apetito, insomnio, cefalea, alteraciones gastrointestinales y depresión.
2. Asma Bronquial
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con obstrucción reversible del flujo aéreo, en cuya patogenia intervienen células y mediadores inflamatorios, con un componente inmunológico.
- Tratamiento no farmacológico: Control ambiental, ejercicio físico moderado al aire libre. Evitar medicamentos como AINEs y betabloqueantes.
- Tratamiento farmacológico: Dividido en tratamiento de crisis (agudo) y tratamiento de mantenimiento (para prevenir o disipar la aparición de crisis).
Tratamiento de la Crisis
- Agonistas $\beta_2$ adrenérgicos de acción rápida inhalados.
- Si con lo anterior no es suficiente, se añaden glucocorticoides orales en función de la gravedad, administrando la 1ª dosis por vía parenteral.
- Considerar agonista $\beta_2$ + anticolinérgico en nebulización para aumentar la broncodilatación.
- Oxígeno y teofilina, aunque en desuso, reservados solo para pacientes refractarios.
Tratamiento de Mantenimiento
- Asma intermitente: Los pacientes presentan síntomas de forma puntual en determinadas circunstancias: ejercicio físico, exposición a irritantes o alérgenos, o infecciones respiratorias. El tratamiento indicado es un $\beta_2$ inhalado a demanda. Si la necesidad de $\beta_2$ es frecuente, el paciente pasa de asmático intermitente a ser considerado asmático persistente, requiriendo un tratamiento de mantenimiento.
- Asma persistente:
- Corticoides inhalados.
- Se añade un $\beta_2$ de acción prolongada, o alternativamente: glucocorticoide inhalado + antileucotrieno.
- Pacientes con asma grave que no responden: asociar anticolinérgico de acción prolongada, teofilina o anticuerpos monoclonales.
- En última instancia, glucocorticoides orales de manera continuada a la dosis más baja posible, una vez al día por la mañana. El tratamiento se ajusta de forma continua para mantener al paciente controlado, por lo que debe evaluarse periódicamente.
3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, asociada principalmente al humo del tabaco. Provoca el estrechamiento de los bronquios y la destrucción de los alvéolos pulmonares.
- Tratamiento no farmacológico: Abandono del tabaco, rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia crónica domiciliaria, cirugía de reducción de volumen pulmonar o trasplante.
- Tratamiento farmacológico:
- Tratamiento de crisis (agudo): En casos de causa infecciosa (50-75%), la combinación de agonista $\beta_2$ de acción corta + anticolinérgico de acción corta es el tratamiento en primera instancia. Si no es suficiente, se añaden glucocorticoides orales (en función de la gravedad, la 1ª dosis se administra por vía parenteral). Antibióticos si hay disnea y expectoración. Teofilina IV si no hay respuesta y, por último, oxígeno.
- Tratamiento de mantenimiento: Broncodilatador de acción larga; si no hay control, se añaden corticoides inhalados. Pacientes con EPOC grave que no responden: teofilina o roflumilast. En última instancia, glucocorticoides orales de manera continua a dosis bajas (preferiblemente 1 vez al día por la mañana) y oxígeno.
4. Antitusígenos
Antitusígenos Opiáceos
- Mecanismo de Acción (MA): Acción central, actúan sobre el centro de la tos deprimiendo su sensibilidad a los estímulos periféricos.
- Codeína: Muy eficaz, la más utilizada. Presenta cierto efecto analgésico.
- Efectos Adversos (EA): Náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia. Bajo potencial de depresión respiratoria y dependencia a dosis terapéuticas.
- Dextrometorfano: Sin efecto analgésico, menor depresión respiratoria, muy útil en niños, con menos efectos adversos (puede causar irritación gastrointestinal).
Antitusígenos No Opiáceos
De acción periférica o central. Útiles en tos seca por estímulo irritante; en tos productiva solo si impide el sueño.
- Cloperastina: Acción central y local. También presenta acción antihistamínica y reductora del espasmo bronquial. Útil en tos de origen alérgico o de cualquier etiología.
- Otros: Antihistamínicos H1 (difenhidramina), levodropropizina. Anestésicos locales (lidocaína).
5. Expectorantes y Mucolíticos
El tratamiento depende de la viscosidad del moco.
Mucolíticos
- Mecanismo de Acción (MA): Disminuyen la viscosidad del moco y facilitan su expulsión.
- Derivados azufrados: Acetilcisteína, carbocisteína. Es fundamental una adecuada hidratación.
- Ambroxol y bromhexina.
- Enzimas proteolíticas: Dornasa y tripsina. MA: hidrolizan el material genético y los enlaces peptídicos, potenciando la eliminación del moco de las vías bronquiales.
Expectorantes
- Mecanismo de Acción (MA): Favorecen la expulsión del moco al aumentar su volumen hídrico y/o estimular el reflejo de la tos.
- Guaifenesina / Yoduros: Estimulan la eliminación de agua a través de secreciones, provocando su fluidificación. Su uso crónico puede causar alteraciones tiroideas.
- Suero hipertónico: Efecto osmótico que libera agua desde las mucosas; efecto inmediato. Presenta riesgo de broncoespasmo.
Agua de Mar Isotónica Estéril
No es mucolítico ni expectorante.
- Mecanismo de Acción (MA): Favorece la hidratación de la mucosa y del moco, y por tanto, la limpieza de las vías respiratorias. Tras su obtención se reduce el contenido salino para hacerla compatible con la mucosa nasal, pero se preservan los minerales y oligoelementos del agua de mar (calcio, magnesio, sulfatos, etc.). Tiene efecto antiséptico. A partir de los 15 días de edad.