Historia Clínica y Documentación Sanitaria: Aspectos Clave

Historia Clínica: Definición y Criterios de Apertura

¿A quién se le abre una Historia Clínica?

Se abre una historia clínica a toda persona que ingresa en un hospital, acude a consultas externas o centros periféricos de especialidades.

¿A quién no se le abre una Historia Clínica?

No se abre historia clínica a los recién nacidos sanos ni a los pacientes atendidos en urgencias, salvo que queden ingresados posteriormente.

Requisitos de una Historia Clínica

La historia clínica debe ser:

• Única por paciente.
• Integrada, conteniendo toda la información clínica relevante.
• Acumulativa, registrando todos los eventos de salud a lo largo del tiempo.
• Ordenada cronológicamente.

Diferencias entre Historia Clínica Hospitalaria y de Atención Primaria

Historia Clínica Hospitalaria

• Se enfoca en episodios puntuales de enfermedad.
• Menor continuidad en la relación paciente-profesionales sanitarios.
• Diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud.
• Menor énfasis en los factores sociales.

Historia Clínica en Atención Primaria

• Registra datos de salud a lo largo del tiempo.
• Incluye información sobre la historia familiar.
• Continuidad en la relación con el equipo sanitario.
• Diseñada para incluir actividades de prevención y promoción de la salud.
• Mayor importancia a los factores sociales.

Archivo de Historias Clínicas

¿Qué es y de qué se encarga el Archivo?

El archivo es una sección del servicio de admisión y documentación clínica. Se encarga del préstamo, archivado y custodia de las historias clínicas.

Funciones de la Historia Clínica

La historia clínica cumple diversas funciones:

• Asistencial: Atención al individuo.
• Evaluación y Calidad: Evaluación y promoción de la calidad de la atención.
• Docencia e Investigación: Soporte para la docencia e investigación.
• Jurídico-Legal: Testimonio jurídico legal.
• Gestión y Planificación: Gestión, administración y planificación sanitaria.

Clasificación de la Documentación Sanitaria

Documentación Clínica

Conjunto de datos relacionados con el paciente y su enfermedad. Incluye:

• Historia clínica hospitalaria.
• Historia clínica de atención primaria.

Documentación No Clínica

Documentos administrativos o de gestión. Ejemplos:

• Lista de lencería enviada a lavandería.
• Documentos referentes al paciente: Servicios de atención al paciente, servicios de admisión y tarjeta sanitaria.
• Documentos de gestión: Conjunto mínimo básico de datos y recursos de enfermería.
• Documentos de comunicación: Lista de dietas, material sanitario, farmacéutico, esterilización y lencería.

Tarjeta Sanitaria

Documento individual y personalizado que acredita el derecho a la asistencia sanitaria, facilitando el acceso a los distintos centros o servicios de forma rápida y correcta.

Servicio de Admisión

Es el encargado de aceptar o facilitar el acceso de los pacientes al hospital. Sus funciones incluyen:

• Autorizar los ingresos.
• Gestionar las camas.
• Autorizar las altas.
• Gestionar los traslados.
• Organizar la citación.

Su objetivo es conseguir una adecuada programación y priorización de la asistencia.

Servicio de Atención al Paciente

Servicio a disposición del paciente y sus familiares para orientarles en las gestiones relacionadas con la asistencia en el hospital. Sus funciones son:

• Puntos de información.
• Realización de gestiones.
• Guía de acogida.

Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)

Registro informatizado que establece, al alta del paciente, un conjunto mínimo, básico y uniforme de datos de cada usuario, junto con una codificación de diagnósticos y procedimientos que permiten la identificación del proceso, usuario y proveedor.

Recursos de Enfermería

• Gestión de los recursos humanos.
• Gestión de los recursos materiales.
• Docencia, investigación y formación continuada del personal de enfermería.

Actividades Relacionadas con la Comunicación

• Petición de dietas a cocina.
• Listas de envío y recepción de lencería.
• Petición de material al almacén (sanitario o no sanitario).
• Solicitud de ambulancia.

Asignación del Número de Historia Clínica

El servicio de admisión es el encargado de asignar un número de historia clínica a cada paciente.

Determinantes de Salud

Son los factores que condicionan o determinan el nivel de salud de las poblaciones.

Clasificación de los Determinantes de Salud

• Estilo de vida: Hábitos y conductas individuales.
• Biología humana: Factores genéticos y hereditarios.
• Medio ambiente: Condiciones ambientales físicas, biológicas y sociales.
• Sistema de asistencia sanitaria: Acceso, calidad y eficiencia de los servicios de salud.

Indicadores de Salud

Sirven para medir el nivel de salud de una comunidad.

Principales Indicadores de Salud

• Tasa de mortalidad materna.
• Tasa de mortalidad infantil.
• Tasa de morbilidad/mortalidad por enfermedades infecciosas.