ISAPRES y Cajas de Compensación en Chile: funcionamiento, afiliación y licencias médicas

ISAPRES en Chile: Aspectos Clave y Funcionamiento

1. Concepto de ISAPRE

Las ISAPRES son entidades privadas de administración de salud en Chile, con fines de lucro y reguladas por la Ley 19.933. Su incorporación es voluntaria y se constituyen como personas jurídicas.

2. Constitución de una ISAPRE

Para constituir una ISAPRE, se requiere un capital inicial de 5000 UF y su objeto principal es la prestación de servicios de salud.

3. Fiscalización de las ISAPRES

Las ISAPRES son fiscalizadas por la Superintendencia de Salud, con el objetivo de mejorar la competencia en el mercado.

4. Causas de Cancelación del Registro de una ISAPRE

• Disminución de su patrimonio.
• Incumplimiento grave o reiterado (en 12 meses continuos) de sus obligaciones legales.
• Disminución de su garantía a menos de 2000 UF.
• Quiebra.
• Pérdida de la personalidad jurídica.

5. Financiamiento de las ISAPRES (El 7%)

El financiamiento proviene del contrato de salud con los trabajadores afiliados, donde se establece:

• Un mínimo del 7% de la remuneración imponible.
• Excedentes: Si no se renuncian, se destinan a una cuenta de capitalización individual.

6. Uso de los Excedentes

• Cubrir cotizaciones en caso de cesantía.
• Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato.
• Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias para financiar planes de salud al momento de la jubilación por vejez.

7. Cláusulas Obligatorias del Plan de Salud

El Plan de Salud debe especificar:

• Porcentajes de bonificación sobre el valor real de la prestación.
• Topes de bonificación por prestación (en pesos, UF o número de veces el valor del arancel de la ISAPRE).
• Montos máximos de bonificación por beneficiario (en pesos o UF, por un máximo de un año). Este tope debe ser igual para todos los beneficiarios, excepto para las cargas médicas, donde puede ser diferente.

8. Garantías Explícitas de Salud (GES)

Se refieren a:

• El 1% de la cobertura.
• Los montos máximos de bonificación.
• El precio del plan.
• Condiciones de retiro e incorporación de beneficiarios.
• Variación del plan y precio según la edad.
• El arancel de prestaciones médicas.
• Prestaciones del plan de salud.

9. Prestaciones y Beneficios de los Planes

Se detallan en el contrato de salud e incluyen:

• Venta de bonos.
• Procedimiento de reembolsos.
• Centros médicos propios.
• Validez de las órdenes de atención (bonos).

10. Precios y Montos Máximos

• Precio del plan (valorizado en UF).
• Arancel (catálogo valorizado de prestaciones).
• Montos máximos para algunas prestaciones.
• Restricciones de cobertura o enfermedades preexistentes.

11. Exclusiones de la Cobertura del Plan de Salud

Deben estipularse expresamente. Algunas exclusiones comunes son:

• Cirugía plástica con fines de embellecimiento.
• Atenciones particulares de enfermedades (ej.: rehabilitación kinesiológica).
• Enfermedades preexistentes no declaradas (si transcurren 5 años sin manifestación, la ISAPRE debe cubrirla).
• Hospitalizaciones con fines de reposo.
• Participación en delitos con responsabilidad del beneficiario.

12. Prohibiciones de las ISAPRES

• No pueden ofrecer planes de salud diferenciados por edad (cobrar más a personas mayores).
• Se prohíbe el uso del cheque en garantía para prestaciones de urgencia y emergencia.

13. Término de los Planes de Salud

Por parte de la ISAPRE:

• Incumplimiento del afiliado en las obligaciones contractuales (pago del plan).

Por parte del afiliado:

• Incumplimiento de la ISAPRE.
• Desahucio voluntario (tras un año de afiliación, con aviso previo de un mes).
• Mutuo acuerdo (según lo pactado en el contrato).

Cajas de Compensación en Chile

14. Concepto de Cajas de Compensación

Son corporaciones de derecho privado sin fines de lucro, con más de 50 años de existencia. Fueron las primeras entidades de seguridad social en Chile.

15. Regulación de las Cajas de Compensación

Son reguladas por:

• La Superintendencia de Seguridad Social.
• La Contraloría General de la República (debido a que administran fondos fiscales).

16. Afiliación a las Cajas de Compensación

Pueden afiliarse:

• Trabajadores dependientes del sector privado.
• Pensionados (excepto los de las FFAA, Carabineros e Investigaciones, y trabajadoras de casa particular).
• Trabajadores del sector público o descentralizado.
• Trabajadores independientes (desde 2012).

Licencias Médicas

17. Concepto de Licencia Médica

Documento emitido por un médico cirujano, cirujano dentista o matrona, que certifica la incapacidad temporal para trabajar (reposo total o parcial) por un período determinado.

18. Tipos de Licencia Médica

• Enfermedad o accidente común.
• Licencia maternal (pre y postnatal - 84 días y 42 días, respectivamente).
• Enfermedad grave del hijo menor de 1 año.
• Enfermedad profesional.
• Patología del embarazo.

19. Rechazo de Licencia Médica

• Afiliados a FONASA: Pueden apelar a la Superintendencia de Seguridad Social (plazo de 15 días).
• Afiliados a ISAPRE: Pueden apelar al COMPIN (plazo de 15 días).

20. COMPIN

Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez.

21. Normativa de Licencias Médicas

Decreto Supremo N° 3 del año 1984, del Ministerio de Salud.

22. Funciones del COMPIN

Constatar, evaluar, declarar y certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo y la recuperabilidad de patologías, para la obtención de beneficios previsionales, laborales, asistenciales y pecuniarios.